Monosegmentale zervikale Kneifzangenstenose mit Myelopathie: prospektive Machbarkeitsstudie eines weniger invasiven ventro-dorsalen Eingriffes.

Einleitung:

Die präoperative Bildgebung weist in einer Anzahl von myelopathischen Patienten als Ursache eine monosegmentale zervikale Kneifzangenstenose nach. Diese besteht aus einer ventralen (spondylophytären) und einer dorsalen (verdicktes und/oder verkalktes Ligamentum flavum (LF)) Kompression des Rückenmarkes. Da die anteriore Dekompression und Fusion (ACDF) keine ausreichende Distraktion des anelastischen oder verkalkten LF bewirkt, wird ein ventro-dorsales Vorgehen erforderlich. Diese prospektive Kohorten-Studie untersuchte die klinische Wirksamkeit der Kombination einer ACDF mit zusätzlicher Plattenosteosynthese und einer mikrochirurgischen dorsalen Dekompression in cross-over Technik.

Material/Methode:

Fünfzehn Patienten [7 weiblich, Durchschnittsalter 73 Jahre (51 – 84)] mit zervikaler Myelopathie [EMS (European Myelopathy Score) von 9 bis 15] wurden in die Studie aufgenommen. Einschlusskriterien waren: Myelopathie bei bildgebendem Nachweis einer monosegmentalen zervikalen Kneifzangenstenose, keine Voroperation im Index-Segment und Einwilligung nach entsprechender Aufklärung. Die Bildgebung (Rö-HWS mit Funktionsaufnahmen, CT und MRT) bestätigte die monosegmentale ventro-dorsale Kompression. Eine monosegmentale degenerative Instabilität war kein Ausschlusskriterium. Der ventrale Teil des Eingriffes bestand in einer ACDF (Cage) mit Plattenosteosynthese. Der Patient wurde umgelagert (Concorde-Lagerung mit Kopf in Mayfield-Klemme) und die dorsale Einengung wurde mittels bilateraler Dekompression über einseitigen (klinisch dominante Seite) Zugang behoben. Der Eingriff erfolgte unter Mikroskop von Haut zu Haut über eine ca. 3 cm lange Hautinzision. Das Ausmaß der Dekompression wurde am Ende fluoroskopisch kontrolliert. Das durchschnittliche follow-up (EMS, Rö-Funktionsaufnahmen und MRT regelmäßig; in einigen Fällen auch CT) betrug 16 Monate (10 – 36).

Ergebnisse:

Das Durchschnittsalter der Patienten war mit 73 Jahren fortgeschritten. In 14 präoperativen MRTs war im Bereich der Kneifzangenstenose eine intramedulläre Signalhyperintensität auf den T2 gewichteten Bildern (T2WI) erkennbar. Die mittlere HWS war am häufigsten betroffen: C3/C4 (n = 5), C4/C5 (n = 4) und C5/C6 (n = 5). Der postoperative EMS verbesserte sich durchschnittlich um 3,8 Punkte. Die durchschnittliche OP-Zeit betrug bei den ersten 6 Eingriffen einschließlich 20 Minuten Umlagerung 232 Minuten. Bei den folgenden 9 Eingriffen reduzierte sie sich auf 209 Minuten. Es traten keine intra/postoperativen Komplikationen auf. Weder Revisionseingriffe noch Bluttransfusionen wurden erforderlich. Eine späte postoperative Segmentinstabilität wurde mittels Rö-Funktionsaufanhmen ausgeschlossen. Die präoperative intramedulläre Hyperintensität in T2WI reduzierte sich nur in 2 Patienten. In allen Fällen wurde im Indexsegment die normale Querschnittsfläche des Spinalkanals wiederhergestellt.

Diskussion:

Die konventionelle operative Therapie der symptomatischen zervikalen monosegmentalen Kneifzangenstenose umfasst eine ACDF mit/ohne zusätzlicher Plattenosteosynthese und eine Laminektomie mit/ohne Instrumentation, z.B. massa lateralis Schrauben. Die mikrochirurgische beidseitige Dekompression über einseitigen Zugang kombiniert mit einer instrumentierten ACDF ist eine sichere, wirksame und weniger invasive Alternative.