Kontrollierte Einführung der ambulanten Behandlung der akuten tiefen Beinvenenthrombose:

Zusammenfassung

Ziel: Viele Ärzte in der privaten Praxis zögern noch immer, Patienten mit akuter Thrombose ambulant zu behandeln. Wir beabsichtigten, diese Zurückhaltung durch eine kontrollierte Einführung der Methode in phlebologischen Praxen zu überwinden. Methodik: Wir führten Kurse zur Selektion der Patienten durch und empfahlen ein standardisiertes Therapieregime mit niedermolekularem Heparin (NMH), früh begonnener oraler Antikoagulation, Kompressionsbehandlung und kontrollierten Gehübungen. Wir stellten Material zur Dokumentation des Verlaufs zur Verfügung und werteten die ausgefüllten Bögen aus. Ergebnisse: Insgesamt registrierten 67 Phlebologen 827 Patienten mit akuter tiefer Beinvenenthrombose (TVT): 196 wurden hospitalisiert und 631 (76%) ambulant behandelt, 507 davon nach unserem Therapievorschlag. Die ambulante Behandlung wurde bei 93% der kruralen, 73% der poplitealen, 70% der femoralen und 38% der pelvinen TVT durchgeführt. Die Spitaleinweisung war korreliert mit proximaler Ausdehnung, ausgeprägtem Ödem, kurzer Symptomdauer, Vorhandensein einer Krebserkrankung oder fortgeschrittenem Alter. Während der Beobachtungsperiode von 4 Wochen ergab sich kein Verdacht auf Progression oder Rezidiv der TVT. Die Compliance mit dem NMH betrug 96%. 81% der PT-Bestimmungen waren im therapeutischen Bereich (mittlerer INR 2.2, 95%CI 2.0-2.3). Alle Patienten erhielten sofort eine Kompressionstherapie: Kompressionsstrümpfe wurden initial in 40%, nach einer Woche in 79% und nach 2 Wochen in 89% der Fälle verwendet. Das Wohlbefinden besserte sich und die Schmerzen nahmen ab, beides um die Hälfte innerhalb von 5 Tagen. Die subjektive Arbeitsfähigkeit verbesserte sich von initial 50% auf 90% nach 20 Tagen. Schlussfolgerung: Die ambulante Behandlung von Patienten auch mit proximalen Thrombosen erwies sich als praktikabel, effektiv und sicher. Sie hätte noch häufiger durchgeführt werden können.

Summary

Aim: Many physicians in private practice are still reluctant to treat deep venous thrombosis (DVT) on an outpatient basis. We intended to overcome this hesitation by means of a controlled introduction of this treatment in phlebologic practices. Methods: We offered courses for the selection of patients, recommended a standardised treatment regimen with a low molecular weight heparin (LMWH), a vitamin K-antagonist started early, leg compression with emphasis on the primary use of graduated elastic stockings, and walking exercises. We provided case record forms to monitor each individual case. Data were collected and analysed. Results: Altogether 67 phlebologists registered a total of 827 patients with acute DVT of the lower extremities. 196 patients were admitted to a hospital ward and 631 (76%) were treated as outpatients, 507 according to our recommendations. Outpatient treatment was chosen for crural, popliteal, femoral and pelvic DVT in 93, 73, 70, and 38%, respectively. Hospital admission correlated with proximal extension, pronounced oedema, shorter duration of symptoms, presence of cancer or advanced age. During the follow-up period of 4 weeks, there was no evidence of progression or recurrence. Compliance with the LMWH was 96.3%. 81% of the PT values were in the target range (mean INR 2.2; 95%CI 2.0-2.3). All patients were immediately treated with leg compression. Stockings were used initially in 40%, by the end of the first week in 79% and by the second week in 89%. Well-being improved and pain resolved both by half within 5 days. The subjectively estimated ability to work increased from initially 50% to 90% within 20 days. Conclusion: Outpatient treatment turned out to be practicable, effective, and safe. It could have been performed in even more cases.

Résumé

Objectif: De nombreux médecins du privé hésitent encore à traiter la thrombose veineuse aiguë (TVP) en ambulatoire. Notre but était de vaincre cette hésitation grâce à l’introduction contrôlée de la méthode dans les consultations de phlébologie. Méthode: Nous avons organisé des cours pour la sélection des patients et recommandé un traitement standardisé par héparine de bas poids moléculaire (HBPM), la mise en route rapide d’une anticoagulation orale, un traitement compressif et des exercices de marche. Nous avons fourni des matériaux pour documenter la procédure et avons exploité les données collectées. Résultats: En tout, 67 phlébologues ont enregistré 827 patients atteints de TVP: 196 ont été hospitalisés et 631 (76%) ont été traités en ambulatoire; 507 d’entre eux selon nos recommandations. On a procédé au traitement ambulatoire chez 93% des TVP jambières, 73% des TVP poplitées, 70% des TVP fémorales et 38% des TVP pelviennes. La décision d’hospitalisation dépendait de l’extension proximale, de l’importance de l’oedème, de la durée plus courte des symptômes, de la présence d’un cancer ou d’un âge avancé. Les patients ont été suivis pendant quatre semaines; il n’y a eu aucune suspicion de progression, de récidive de la TVP et d’embolie pulmonaire. L’observance du traitement par HBPM était de 96%. Les valeurs de prothrombine (TP) étaient pour 81% dans la zone thérapeutique (INR moyen 2,2; 95% CI 2,0-2,3). Tous les patients ont reçu un traitement compressif immédiat. Des bas de contention ont été utilisés dès le début dans 40% des cas, une semaine après dans 79% et deux semaines après dans 89% des cas. Une amélioration du bien-être et une diminution des douleurs est survenue dans 50% des cas en 5 jours. L’aptitude subjective au travail s’est améliorée, de 50% initialement à 90% après 20 jours. Conclusion: Le traitement ambulatoire s’est avéré praticable, efficace et sûr, même en cas de thrombose proximale. Il aurait pu être pratiqué plus souvent que cela n’a été le cas.

Schlüsselwörter

Tiefe Beinvenenthrombose - Thrombose - ambulante Behandlung - niedermolekulares Heparin - Kompressionstherapie - Lungenembolie

Keywords

Thrombosis - DVT - outpatient management - low-molecular-weight heparin - compression therapy - pulmonary embolism

Mots clés

Thrombose veineuse profonde - traitement ambulatoire - héparine de bas poids moléculaire - compression - embolie pulmonaire

• Literatur

• 1 Aschwanden M, Labs KH, Engel H. et al. Lungenembolien bei mobilisierten und immobilisierten Patienten mit proximaler tiefer Venenthrombose. Thromb Haemost 2001; 85: 42-6.
• 2 Barritt DW, Jordan SC. Anticoagluant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlled trial. Lancet 1960; i: 1309-12.
• 3 Blättler W, Blättler I. Methods of and compliance with leg compression for the treatment of symptoms of deep venous thrombosis. Phlebologie 2001; 30: 145-9.
• 4 Blättler W, Borer M, Linder C. et al. Outpatient and conventional treatment of acute deep-vein thrombosis evaluated in a controlled singlecenter study. Phlébologie 1998; 51: 41-6.
• 5 Blättler W, Kreis-Bovenzi N, Blättler I. Practicability and quality of outpatient management of acute deep venous thrombosis. J Vasc Surg 2000; 32: 855-60.
• 6 Blättler W, Partsch H, Hertel T. Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der tiefen Bein- Beckenvenenthrombose. Phlebologie 1996; 25: 199-203.
• 7 Blättler W. Ambulatory care for ambulant patients with deep vein thrombosis. J Mal Vasc 1991; 16: 137-41.
• 8 Bossuyt PM. Out of hospital treatment of venous thrombosis: Socioeconomic aspects and patient’s quality of life. Hemostasis 1998; 28: 100-7.
• 9 Buller HR. Outpatient therapy of with lowmolecular- weight heparins:new perspectives for treatment of deep vein thrombosis. Hemostasis 1998; 28: 91-4.
• 10 Fischer H. Eine neue Therapie der Phlebitis. Med Klin 1910; 30: 1172-80.
• 11 Frank D, Blättler W. Vergleich von ambulanter und stationärer Behandlung der akuten tiefen Beinvenenthrombose: subjektive und ökonomische Aspekte. Schweiz Med Wschr 1998; 128: 1328-33.
• 12 Grau E, Real E, Pastor E. et al. Home treatment of deep vein thrombosis. A two-years experience of a single institution. Haematologica 1998; 83: 438-41.
• 13 Hull RD, Pineo GF, Raskob GE. The economic impact of treating deep vein thrombosis with low-molecular-weight heparin: outcome of therapy and health economy aspects. Hemostasis 1998; 28: 8-16.
• 14 Koopman MMW, Prandoni P, Piovella F. et al. Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home. N Engl J Med 1996; 334: 682-7.
• 15 Levine M, Gent M, Hirsh J. et al. A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deepvein thrombosis. N Engl J Med 1996; 334: 677-81.
• 16 Lofferer O, Mostbeck A, Partsch H. et al. Die ambulante Therapie der tiefen Beinvenenthrombosen mit Kompressionsverbänden (Möglichkeiten und Grenzen). In: Ehringer H. (Hrsg). Akute tiefe Becken- und Beinvenenthrombosen. Bern: Huber; 1977: 184-92.
• 17 Martin M. PHLEKO-/PHLEFI-Studien. VASA 1997; 26 (Suppl. 49) 5-39.
• 18 Offermann M, Koepchen J, Graulich B. Die ambulante Behandlung der akuten tiefen Beinvenenthrombose – Erfahrungen aus 2 Praxen für Gefäßkrankheiten in Deutschland. Dtsch Med Wochenschr 2001; 126: 1164-7.
• 19 Osterkorn D, Schramm W, Szucs T. Gesundheitsökonomische Evaluation der Behandlung venöser Thrombosen mit intravenösem unfraktioniertem Heparin stationär versus subkutanem niedermolekularen Heparin zu Hause. Med Klin 1996; 91: 607-9.
• 20 Partsch H, Blättler W. Compression and walking versus bed rest in the treatment of proximal deep venous thrombosis with low molecular weight heparin. J Vasc Surg 2000; 32: 861-9.
• 21 Partsch H. Compression therapy of the legs. J Dermatol Surg Oncol 1991; 17: 799-805.
• 22 Partsch H. Therapy of deep vein thrombosis with low molecular weight heparin, leg compression and immediate ambulation. VASA 2001; 30: 195-204.
• 23 Schafer AI. Low molecular weight heparin. An opportunity for home treatment of venous thrombosis. N Engl J Med 1996; 334: 724-5.
• 24 Schellong SM, Schwarz TH, Krapp J. et al. Bed rest in deep vein thrombosis and the incidence of scintigraphic pulmonary embolism. Thromb Haemost 1999; 82: 127-9.
• 25 Schwarz T, Schmidt B, Beyer J. et al. Eligibility for home treatment of deep vein thrombosis: a prospective study in 202 consecutive patients. J Vasc Surg 2001; 34: 1065-70.
• 26 Siragusa S, Cosmi B, Piovella F. et al. Low molecular weight heparins and unfractionated heparin in the treatment of patients with acute venous thromboembolism. Results of a meta-analysis. Am J Med 1998; 100: 269-77.
• 27 Wells PS, Kovacs MJ, Bormanis J. et al. Expanding eligibility for outpatient treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism with low molecular weight heparin: a comparison of patient self-injection with homecare injection. Arch Intern Med 1998; 158: 1809-12.
• 28 Yusen RD, Haraden BM, Gage BF. et al. Criteria for outpatient management of proximal lower extremity deep venous thrombosis. Chest 1999; 115: 972-9.