Cholédocoduodénostomie échoendoscopiquement guidée avec les prothèses d'apposition Hot Axios. Résultats de l'ensemble des procédures françaises depuis la commercialisation

Introduction:

La cholédocoduodénostomie sous échoendoscopie (CDE) est une alternative au drainage radiologique percutané en cas de tumeur duodénopancréatique obstruant la voie biliaire (VBP) avec échec de cathétérisme biliaire (CPRE). Le geste est techniquement difficile avec un taux de succès de 94% pour un taux de complication de 19% (1). Un nouveau modèle de prothèse d'apposition entièrement couverte couplée à un cystotome (Hot Axios Boston Scientific) simplifie et sécurise la procédure. Les résultats de la première étude rétrospective internationale sont prometteurs (2). Le but de notre étude est d'évaluer rétrospectivement les résultats de l'ensemble des procédures effectuées en France depuis la commercialisation du produit en avril 2016.

Patients et Méthodes:

En France la mise à disposition du produit aux utilisateurs s'est faite sous réserve:

• d'une formation effectuée au sein du laboratoire Boston;

• de la présence d'un membre de l'équipe Boston lors des premières poses.

Tous les opérateurs français formés et ayant posé au moins une prothèse dans cette indication ont été contacté et ont accepté d'inclure tous leurs patients dans l'étude. Les données cliniques, le déroulement des procédures, l'efficacité technique et clinique, les complications au décours du geste et du suivi ont été recueillies et évaluées.

Résultats:

Entre avril 2016 et août 2017, 52 patients (25 hommes, age moyen 78 ans (61 – 92)) ont été traités dans 10 centres par 12 opérateurs (1 – 15). Tous les opérateurs pratiquaient l'EE avec ponction (EEP) (expérience moyenne de 9,7 années (4 – 28), volume annuel de 120 actes (30 – 350)) et la CPRE (expérience moyenne de 10,7 années (4 – 28), volume annuel de 230 actes (100 – 400)). Six opérateurs avaient fait moins de 5 cholédocoduodénostomie «classique». L'échec de la CPRE était du à une sténose biliaire non franchie (n = 14) ou à une ampoule non cathétérisable (n = 38) dont 20 sténoses duodénales et 9 prothèses duodénales (PD) en place. Le diamètre cholédocien moyen était de 17 mm (9 – 25). Un modèle de 6 × 8 mm était choisi dans 84% des cas. Le taux de succès technique (pose de la prothèse avec issue immédiate de bile) a été de 88% (46/52). Le taux de succès clinique (déjaunissement) a été de 100% (46/46). Dans 37 cas la prothèse a été posée en un temps, dans 4 cas elle était montée sur un fil guide inséré dans la VBP par EEP, dans 11 cas un fil guide était inséré après l'introduction du système dans la VBP pour sécuriser le largage de la prothèse. Le temps moyen de pose était de 7 mn (1 – 25). Une PD a été insérée dans le même temps dans 8 cas et au cours du suivi dans 9 cas. Les échecs techniques ont été: un échec d'introduction du cathéter porteur dans la VBP (n = 1), un largage inadapté de la prothèse (n = 5). Ils sont survenus lors de la première pose des opérateurs (n = 3) ou étaient associés à une erreur technique (courant mixte, fil guide trop souple...). Ils ont été résolus par la pose d'un modèle standard de prothèse par l'orifice de cholédocoduodénostomie (n = 4), la réussite d'un nouvel essai de CPRE (n = 1), un drainage transhépatique (n = 1). La seule conséquence clinique a été une bactériémie résolutive sous antibiothérapie. Onze complications ont été notées: 3 au décours du geste (une angiocholite, deux hémorragies sur le lieu de ponction (résolution spontanée (n = 2), transfusion 2PGR (n = 1)), 8 au décours du suivi (7 angiocholites (traitées par prothèses dans la prothèse (n = 4), antibiotiques n = 3 (+désobstruction endoscopique n = 1)), 1 migration asymptomatique découverte lors de la pose d'une PD. Avec un suivi moyen de 4 mois (1 – 16), 16 patients sont décédés de l'évolution de leur maladie et cinq prothèses ont du être reperméabilisées.

Conclusion:

Cette étude multicentrique française rétrospective a inclu l'ensemble des procédures de cholédocoduodénostomie sous échoendoscopie avec le système Hot Axios effectuées depuis la commercialisation du produit en France. Les résultats ont été encourageants avec un taux de succès technique de 88%, un taux de succès clinique de 100%, une mortalité nulle et une morbidité liée au geste de 8%. Les échecs ont été en début d'expérience ou associés à une erreur technique. Un registre national prospectif va être débuté pour confirmer que cette technique doit remplacer la technique habituelle.