Traitement endoscopique des diverticules de Zenker: techniques alternatives à la diverticulotomie assistée par diverticuloscope

Introduction:

Le diverticule de Zenker est une pathologie rare, prédominant chez les sujets âgés, concernant moins de 0,5% de la population, et se manifestant par une dysphagie. Actuellement, la diverticulotomie assistée par un diverticuloscope est la procédure standard, permettant l'exposition du «septum diverticulaire» entre le diverticule et l'oesophage. Le risque principal de ce traitement est la perforation avec son risque de médiastinite, rapportée chez environ 6,5% des patients et une section incomplète du septum source de récidive. Enfin, le positionnement du diverticuloscope est dans certains cas difficile, voire impossible. Outre les techniques chirurgicales ou par endoscopie rigide, il existe des procédures alternatives avec les endoscopes flexibles, telles que la nouvelle technique de dissection du septum par tunnelisation endoscopique (1) ou la dissection au capuchon (2).

Patients et Méthodes:

Nous rapportons les cas de patients traités par une technique alternative à celle utilisant le diverticuloscope pour un diverticule de Zenker. Les deux techniques alternatives étaient la dissection au capuchon, et la dissection par tunnelisation sous-muqueuse endoscopique. La technique de dissection utilisait un gastroscope (Olympus ou Fujifilm), muni d'un capuchon transparent de 12,4 mm (Olympus) et la myotomie du crico-pharyngien était faite avec un bistouri TT Knife ou Dual Knife (Olympus) en endocoupe. La myotomie était fermée en fin de procédure par 2 à 3 clips. La technique de tunnelisation sous-muqueuse utilisait un gastroscope (Fujifilm), muni d'un capuchon. Un tunnel sous muqueux était créé avec un bistouri TT Knife (Olympus) après une incision de la muqueuse 3 cm au dessus du septum diverticulaire, jusqu'au pont fibreux. Celui ci était dégagé en poursuivant le tunnel de part et d'autre du septum, puis le septum était sectionné en spread coagulation, jusqu'à disparition des fibres musculaires. L'orifice du tunnel était fermé par des clips.

Résultats:

La diverticulotomie non assistée par diverticuloscope était réalisée chez 8 patients entre février 2017 et septembre 2017. L'âge moyen était de 77 ans (66 – 88) et il y avait 6 hommes et 2 femmes. Dans 2 cas, le choix d'une technique alternative était fait en raison d'une impossibilité de positionnement du diverticuloscope. La technique de dissection au capuchon était pratiquée dans 6 cas, et la tunnelisation sous muqueuse dans 2 cas, avec un temps moyen total de la procédure de 54 minutes (44 – 113). Des clips étaient mis dans le fond de la myotomie dans 100% des cas et une antibiothérapie probabiliste de 48h était administrée chez 7/8 patients. Aucune complication hémorragique ou de perforation n'était notée, l'ensemble des patients étant réalimenté le lendemain de l'intervention. Les résultats étaient évalués par une enquête téléphonique avec un délai moyen de 3,6 mois. L'amélioration symptomatique, jugée sur une échelle de 0 (absence d'amélioration) à 10 (asymptomatique), était en moyenne de 9,6 (9 – 10).

Conclusion:

Les techniques alternatives de diverticulotomie obtiennent d'excellents résultats dans notre série, comparables à ceux obtenus avec l'assistance du diverticuloscope. La technique de tunnelisation, récente, nécessite une évaluation plus large avant sa généralisation, mais pourrait constituer une procédure de 1ère intention, permettant le contrôle de la dissection du septum jusqu'à sa terminaison.