Traitement de l'empierrement et des gros calculs cholédociens au sein d'un service marocain: Taux de succès, complications et facteurs associés

Introduction:

La sphinctérotomie biliaire endoscopique est efficace dans le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale permettant d'obtenir une vacuité complète de celle-ci dans 85 à 90% des cas. Toutefois ces résultats peuvent être limités par la présence de gros calculs ou d'un empirement cholédocien.

L'objectif de notre travail est d'évaluer le taux de succès et les facteurs influençant celui-ci ainsi que les complications du traitement endoscopique dans la prise en charge de l'empierrement et des gros calculs cholédociens.

Matériels et Méthodes:

Il s'agit d'une étude rétrospective menée au sein du service de Gastro-entérologie II de l'Hôpital Militaire D'Instruction Med V de Rabat entre Janvier 2007 et Décembre 2016. 678 patients inclus dans l'étude ont bénéficié d'une CPRE pour lithiase de la VBP. L'empierrement cholédocien était défini par la présence de multiples calculs (plus de 3) et le gros calcul par un calcul obstructif (faisant plus de 15 mm). Nous avons comparé les résultats de la CPRE chez les patients présentant un empierrement cholédocien et/ou un gros calcul (groupe I) versus les patients présentant une lithiase de la VBP simple: ≤3 calculs, non obstructif (groupe II). Le succès du traitement endoscopique est défini par l'absence de calcul résiduel de la VBP en fin de procédure.

Résultats:

L'empierrement cholédocien et les gros calculs (groupe I) représentaient 42,5% des lithiases de la VBP (292 patients). Le groupe II comportait 386 patients (57,5%). Le taux de succès au terme d'un seul cathétérisme était de 90,2% dans le groupe II versus 64% dans le groupe I (p< 0,001). Une reprise du malade a été notée dans 18,2% des cas dans le groupe I versus 4,7% dans le groupe II (p< 0,001). Des manoeuvres complémentaires ont été réalisées dans 37,3% des cas dans le groupe I versus 6,7% dans le groupe II. Le taux de succès global après reprise du malade et/ou réalisation de manoeuvres complémentaires était de 96,9% dans le groupe II versus 92,8% dans le groupe I (p = 0,006). Le taux global des complications précoces était de 6,5% dans le groupe II versus 8,2% dans le groupe I (p = 0,45).

En analyse univariée, les facteurs qui diminuent significativement le succès global du traitement endoscopique étaient: l'âge, l'angiocholite, la présence d'un diverticule péri-ampullaire; d'une sténose de la VBP ou d'une dilatation importante de celle-ci (diamètre supérieur à 15 mm).

En analyse multivariée en ajustant sur les facteurs étudiés (âge, sexe, antécédents chirurgicaux (cholécystectomie, cholédocotomie chirurgie gastroduodénale), pancréatite aigue sévère, angiocholite, diverticule péri-ampullaire, diamètre de la VBP, sténose cholédocienne): Seuls la présence d'une angiocholite (OR: 0,30 IC 95%: [0,11 – 0,80] p: 0,01) et d'un diverticule périampullaire (OR: 0,22 IC 95%: [0,07 – 0,64] p: 0,005)) étaient associés à la diminution du succès global du traitement endoscopique.

Conclusion:

L'empirement cholédocien et/ou gros calculs constituent certes une difficulté au traitement endoscopique mais des manoeuvres complémentaires ont permis dans notre série de porter le succès du traitement à 92,8% avec un taux de complication qui reste acceptable. La présence d'angiocholite et d'un diverticule péri-ampullaire semblent être deux facteurs associés à la diminution du succès global du traitement endoscopique.