Mise en place de fiducials surrénaliens sous contrôle écho-endoscopique (EE) et radioscopique avant radiothérapie stéréotaxique (RTS): intérêt, faisabilité et sécurité à propos de 6 cas consécutifs (Première série rapportée)

Introduction:

La radiothérapie guidée par l'image (IGRT) utilise les techniques d'imagerie moderne pour cibler et suivre la tumeur lors des mouvements respiratoires, ce qui autorise une diminution des marges autour de ce volume tumoral et une meilleure épargne des tissus de voisinage, tout en délivrant de fortes doses à la tumeur.

Les fiducials sont des marqueurs radiologiques inertes à positionner (per opératoire, per cutané ou par EE) dans la lésion cible ou à son proche pourtour afin de servir de repères fixes pour la réalisation de l'IGRT.

Quelques séries de cas décrivent cette technique pour l'irradiation de tumeurs digestives (pancréas, oesophage, cardia, rectum ou foie). Pour autant, elle est souvent nécessaire pour des tumeurs non digestives. La mise en place de fiducials sous EE parait dans ces cas très utile pour aider les radiothérapeutes, en particuliers pour les organes profonds, d'accès difficile ou dangereux, et soumis aux mouvements respiratoires, tels que les glandes surrénaliennes.

Nous souhaitons évaluer la faisabilité, la sécurité, et l'intérêt de cette technique innovante.

Matériels et Méthodes:

Nous rapportons ici la première série de cas de mise en place de fiducials surrénaliens sous EE par voie trans-gastrique (surrénale gauche) ou trans-duodénale (surrénale droite). Gestes réalisés sous double contrôle écho-endoscopique (EE linéaire OLYMPUS UCT 180, échographe ALOKA F75) et radioscopique, sous AG (VS ou IOT en fonction du contexte clinique) en décubitus dorsal, le plus souvent en ambulatoire. Pas d'antibioprophylaxie systématique. Aiguilles Cook Fiducial Echo 22G, pré-chargées de 4 grains d'or cylindriques. Scanner dosimétrique toujours prévu entre J10 et J15, puis RTS réalisée à l'appareil Cyberknife avec une technique de suivi respiratoire (tracking).

Résultats:

Procédure réalisée chez 6 patients consécutifs

Cas 1: Homme de 69 ans, ADK du cardia traité par radio-chimiothérapie exclusive. Rémission complète. Tardivement, rechute sous la forme de deux nodules surrénaliens gauches.

Cas 2: Femme de 61 ans, carcinome bronchique, avec une seule lésion suspecte surrénalienne gauche. Traitement par radio-chimiothérapie puis RTS surrénalienne.

Cas 3: Homme de 61 ans, carcinome bronchique à petites cellules depuis deux ans. Apparition d'une lésion encéphalique frontale droite et d'une lésion surrénalienne gauche, traité par radiothérapie encéphalique et surrénalienne.

Cas 4: Homme de 82 ans, carcinome rénal à cellules claires (CRCC), découverte d'une lésion évolutive de la glande surrénale gauche, les ADP médiastinales restant stables.

Cas 5: Homme de 46 ans, CRCC opéré (néphrectomie gauche élargie) 6 ans auparavant. Sunitinib depuis 3 ans pour petites métastases pulmonaires. Réponse dissociée avec apparition d'un nodule métastatique de la glande surrénale droite.

Cas 6: Femme de 65 ans suivie pour un CRCC. Pendant une pause thérapeutique de plusieurs mois (sunitinib mal supporté), majoration isolée de lésions surrénaliennes gauches, les autres cibles restant stables.

Aucun effet indésirable n'a été noté au décours. La seule difficulté rencontrée a été le largage involontaire de l'un des 24 grains (cas 4). Ponction préalable sous EE de la lésion surrénalienne en début de geste chez 3 des 6 patients (1,2 et 3). La pose des fiducials a été une réussite chez les 6 patients présentés: tous ont pu avoir une dosimétrie en mode «synchony» au Cyberknife avec suivi des mouvements de la tumeur grâce aux fiducials implantés. En moyenne, 2 ou 3 fiducials sur les 4 posés ont pu être suivis.

Conclusion:

Il s'agit de la première série de cas rapportée sur cette technique innovante. La mise en place de fiducials surrénaliens sous EE est faisable, sûre et mini-invasive. Elle est utile, permettant le tracking de la tumeur dans tous les cas de notre série.

La précision, l'innocuité et l'efficacité de cette technique doivent inciter endoscopistes et radiothérapeutes à travailler davantage ensemble sur cette voie prometteuse.