Thrombolyse-Therapie beim akuten Schlaganfall

Zusammenfassung

Der pathophysiologische Hintergrund der Thrombolyse beim akuten Schlaganfall besteht in einer raschen Wiederherstellung des Blutflusses, um die zerebrale Ischämie hinsichtlich Dauer und Ausprägung so gering als möglich zu halten. Mit der medikamentösen Fibrinolyse (Streptokinase, Urokinase, GewebeplasminogenAktivator) stehen Substanzen zur Verfügung, die proteolytisch wirksam sind und mehr oder weniger selektiv zur Aktivierung von Plasmin führen, das wiederum fibrinreiche Thromben auflöst. Zur Fibrinolyse beim akuten Schlaganfall wurden zahlreiche klinische Studien durchgeführt, die allerdings auf Grund der Anwendung verschiedener Substanzen und der Wahl unterschiedlicher Zeitfenster nicht verglichen werden können. Für die derzeitige Entscheidung am Krankenbett wird daher überwiegend auf die Datenlage einer Metaanalyse dreier Studien (NINDS, ECASS I, ECASS II) zurückgegriffen. Unter Studienbedingungen zeigte sich ein OddsRatio von 1,4 (Konfidenzintervall: 1,1-1,9) bis 2,8 (Konfidenzintervall: 1,8-4,5) im Hinblick auf die Verhinderung von Tod oder schwerer körperlicher Behinderung bei der Anwendung einer Fibrinolyse mit rt-PA (0,9 mg/kg Körpergewicht) abhängig vom Zeitfenster (Symptombeginn bis maximal 3 Stunden). Allerdings ist das Blutungsrisiko deutlich erhöht (13,9% bei lysebehandelten Patienten versus 4,3% bei nicht-lysebehandelten Patienten), das unter Studienbedingungen nicht mit einer erhöhten Letalität einherging. Aktuelle Beobachtungsstudien zur Fibrinolyse im klinischen Alltag unter Nicht-Studienbedingungen weisen aber auf eine deutlich erhöhte Rate an Komplikationen und eine erhöhte Letalität hin, vor allem wenn die Einrichtungen über eine geringe Lyse-Expertise verfügen. Derzeit soll eine Lyse-Behandlung daher nur an Einrichtungen mit entsprechender Erfahrung, zum Beispiel Stroke Units oder neurologische Intensivstationen, durchgeführt werden. In der weiteren Zukunft können Fortschritte durch die Entwicklung neuer sicherer Lyse-Substanzen, durch die adjuvante Ultraschallbehandlung im Sinne einer Thrombotripsie und die Analyse des individuellen Zeitfensters des Patienten durch Vergleich der Befunde der multimodalen Bildgebung mit MR oder CT erwartet

Summary

The pathophysiological goal of thrombolysis in acute stroke is the rapid restoration of blood flow to minimize the consequences of cerebral ischemia. The applied drugs (streptokinase, urokinase, tissue-plasminogenactivator) have a proteolytic effect and lead more or less selectively to the activation of plasmin which is able to lyse thrombotic material with a high amount of fibrin. So far, a number of clinical studies focused on the efficacy of fibrinolysis in the treatment of acute stroke. However, due to different applied drugs and time windows, these studies can not be easily compared. Currently, the data of three studies, summarized in a meta-analysis (NINDS, ECASS I, ECASS II), are mainly used for the decision-making process at bedside. Using rt-PA (0,9 mg/kg body weight) an odds ratio between 1,4 (confidence intervall 1,1-1,9) and 2,8 (confidence intervall 1,8-4,5) in dependence of the “attack-toneedle-time” (maximum 3 hours) could be evaluated to prevent death or severe neurological impairment due to stroke. However, the risk of cerebral hemorrhage is markedly elevated (13,9% in rt-PA treated patients versus 4,3% in not rt-PA treated patients) but does not lead to higher mortality under study conditions. Recent observational studies on fibrinolysis in the “real world” clinical setting showed a much higher mortality in rt-PA treated patients, in particular if the institution has hitherto low experience with fibrinolysis. For these reasons, fibrinolysis in acute stroke should only be performed in centers with adequate experience, preferably in stroke units or neurological intensive care units. In the near future, further progress can be expected with the development of new fibrinolytic substances with higher security, the application of ultrasound to improve thrombus deformation and in the analysis of the patient´s individual time window using modern MRI techniques such as DWI and Perfusion MRI or CT including CT-perfusion.

Schlüsselwörter

Ischämischer Hirninfarkt - Thrombolyse

Keywords

Ischemic cerebral infarction - thrombolysis

• Literatur

• 1 Alexandrov AV. Ultrasound-enhanced thrombolysis for stroke: clinical significance. Eur J Ultrasound 2002; 16: 131-40.
• 2 Caplan LR. Treatment of patients with stroke. Arch Neurol 2002; 59: 703-7.
• 3 Dapprich M, Bössenecker W. Fibrinolysis with alteplase in a pregnant woman with stroke. Cerebrovasc Dis 2002; 13: 290.
• 4 Grond M, Krieger D, Busse O, Hacke W. Zerebrale Ischämie. In: Schwab S, Krieger D, Müllges W, Hamann G, Hacke W. (Hrsg.). Neurologische Intensivmedizin. Berlin: Springer; 1999: 329-66.
• 5 Hacke W. Vortrag bei ANIM 2003. 23. bis 25. Januar 2003, Augsburg.
• 6 Hacke W, Kaste M, Fieschi C. et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995; 274 (13) 1017-25.
• 7 Hacke W, Kaste M, Fieschi C, von Kummer R, Davalos A, Meier D, Larrue V, Bluhmki E, Davis S, Donnan G, Schneider D, Diez-Tejedor E, Trouillas P. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second EuropeanAustralasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998; 352: 1245-51.
• 8 Hacke W, Brott T, Caplan L. et al. Thrombolysis in acute ischemic stroke: controlled trials and clinical experience. Neurology 1999; 53 (Suppl. 04) S3-14.
• 9 Handschu R, Poppe R, Rauss J, Neundörfer B, Erbguth F. Emergency calls in acute stroke. Stroke 2003; 34: 1005-9.
• 10 Heckmann JG, Erbguth FJ, Hilz MJ, Lang CJ, Neundörfer B. Die Hirndurchblutung aus klinischer Sicht: Historischer Überblick, Physiologie, Pathophysiologie, diagnostische und therapeutische Aspekte. Med Klin 2001; 96: 583-92.
• 11 Heuschmann PU, Berger K, Misselwitz B. et al. Frequency of thrombolytic therapy in patients with acute ischemic stroke and the risk of in-hospital mortality. The German Stroke Registers Study Group. Stroke. 2003 in press.
• 12 Kaste M. Vortrag DGN 2002. 25.-29. September 2002, Mannheim.
• 13 Marx P, Hartmann A, Leistner S, Nohr R, Koennecke HC. Voraussetzungen, Indikationen und Kontraindikationen der systemischen Lysebehandlung des akuten ischämischen Insultes mit rt-PA. Fortschr Neurol Psychiatr 2001; 69: 346-52.
• 14 Nabavi DG, Lüdemann P. Thrombolysetherapie. Klinikarzt 2001; 30: 20-4.
• 15 Nam EM. Schilling Bedeutung der Stroke Units. Klinikarzt 2001; 30: 25-8.
• 16 NINDS, The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581-7.
• 17 Schellinger PD, Hacke W. Thrombolyse. In: Hamann Gf, Siebler M, vScheidt W. (Hrsg.), Schlaganfall: Klinik, Diagnostik, Therapie. Landsberg: Ecomed Verlag; 2002: 383-403.
• 18 Sussman BJ, Fitch TSP. Thrombolysis with fibrinolysin in cerebral arterial occlusion. JAMA 1958; 167: 1705-9.
• 19 Tomandl BF, Klotz E, Handschu R, Stemper B, Reinhardt F, Huk WJ, Eberhardt KE, FatehMoghadam S. Comprehensive imaging of ischemic stroke with multisection CT. Radiographics 2003; 23: 565-92.
• 20 Wardlaw JM, del Zoppo G, Yamaguchi T. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2000; 02: CD000213.
• 21 Warlow C, Wardlaw J. Therapeutic thrombolysis for acute ischemic stroke. BMJ 2003; 326: 233-4.