Zusammenfassung
Der Status epilepticus (SE) ist der nach dem Schlaganfall häufigste neurologische Notfall. Er stellt als generalisierter konvulsiver SE (GKSE) die schwerste Ausprägung eines epileptischen Anfalls dar, der mit einer signifikanten Morbidität und einer ca. 20%igen Letalität verbunden ist. Nur bei der Hälfte der Patienten mit SE besteht zuvor eine Epilepsie; die meisten Fälle sind symptomatisch, wobei SchädelHirn-Traumata, zerebrovaskuläre Erkrankungen, ZNS-Infektionen und metabolische Ursachen führend sind. Bei Patienten mit vorbestehender Epilepsie lässt sich eine frühe Phase des GKSE erkennen, in der die Anfälle crescendoartig zunehmen, bis sie in kontinuierliche Anfallsaktivität münden (etablierte Phase). Das Management eines GKSE verlangt rasches und beherztes Vorgehen. Neben der sofort einzuleitenden Therapie muss gleichzeitig die artdiagnostische Zuordnung des SE und die Ursache erkannt und behandelt werden. Als Therapie der ersten Wahl sind Benzodiazepine etabliert, wobei intravenösem (i.v.) Lorazepam gegenüber Diazepam der Vorzug zu geben ist. Versagt die Therapie mit Benzodiazepinen, muss rasch und konsequent nach einem Stufenschema vorgegangen werden. Phenytoin/Fosphenytoin, Valproinsäure und Levetiracetam sind als i.v.-Formulierung erhältliche Antiepileptika. Obwohl Vergleichsstudien fehlen wird Phenytoin bevorzugt. Valproat i.v. ist nicht sedierend und kardiovaskulär gut verträglich, sodass es hier eine attraktive Alternative zu Phenytoin darstellt. Levetiracetam ist eine viel versprechende neue Therapieoption, deren Stellenwert erst bestimmt werden muss. Versagt auch die zweite Therapiestufe, so muss der Patient intubiert und in Allgemeinanästhesie intensivmedizinisch behandelt werden. Dafür stehen Thiopental, Propofol oder hochdosiertes Midazolam zur Verfügung. Durch den eklatanten Mangel an randomisierten Studien bleibt die Therapie des GKSE empirisch und durch den Offlabel-Einsatz auch in medizinrechtlicher Hinsicht problematisch. Dieser Übersichtsartikel behandelt praxisnah die Probleme und häufig gemachte Fehler in der Diagnose und Therapie des GKSE.
Summary
Status epilepticus is – only second to stroke – the most common neurological emergency situation. Generalized convulsive status epilepticus (GCSE), the most severe and extreme expression of an epileptic seizure, is associated with a significant morbidity and one out of five patients will not survive. Only half of the patients have pre-existing epilepsy and the majority is acute or remote symptomatic, with brain trauma, cerebrovascular insults, brain infections and metabolic diseases as the most common causes. In patients with previous epilepsya phase of increasing seizure activity (premonitory status) often heralds overt GCSE in which continuous epileptic activity prevails. Management of established GCSE prompts immediate and vigorous emergency treatment. Diagnostic workup should reveal the aetiology of GCSE but must not delay treatment. Intravenous (IV) benzodiazepines are the treatment of choice in the early phases of GCSE. Randomized controlled trials have shown that IV lorazepam is superior to diazepam. When seizures or ictal electroencephalographic activity persists after IV benzodiazepines a rapid infusion with antiepileptic drugs is necessary at this stage. Though randomized controlled studies are not available, IV phenytoin is most often used. A clinically useful alternative devoid of cardiovascular and central depressant side effects is IV valproate. Recently an IV formulation of levetiracetam has been marketed, but experience to date is too limited to draw conclusions. Failure to respond to IV antiepileptic drugs should lead to general anaesthesia in the intensive care setting without any delay. High-dose continuous midazolam, propofol or thiopental are the most often used anaesthetics at this, so called refractory stage. Due to the obvious lack of randomised controlled trials the treatment of GCSE remains empiric and includes often drugs not licensed for this indication posing serious medico legal problems on the treating physician. This review highlights practical aspects in the treatment of GCSE and discusses the most important pitfalls in the management of these patients.
Schlüsselwörter
Status epilepticus - intravenöse Antiepileptika - nicht konvulsiver Status epilepticus
Keywords
Status epilepticus - intravenous antiepileptic drugs - nonconvulsive Status epilepticus
