Endosonografisch gezielte Feinnadelpunktion zur Diagnosesicherungeines Insulinoms im Pankreascorpus bei neurologischer Erstmanifestation

Anamnese:

Die stationäre Aufnahme des 49-jährigen Patienten erfolgte aufgrund eines in den frühen Morgenstunden aufgetretenen Verwirrtheitszustandes mit nachfolgender mehrminütiger Bewusstlosigkeit. Hierbei habe der Patient mit den Armen gezuckt. Ein erstmaliger epileptischer Anfall unklarer Genese trat bereits 3 Jahre zuvor in Erscheinung. Außer einer arteriellen Hypertonie sind keine sonstigen Erkrankungen bekannt. Die Aufnahme erfolgte unter der neurologischen Verdachtsdiagnose eines komplex fokalen epileptischen Anfalls.

Diagnostik:

Die neurologische Untersuchung bei Aufnahme blieb ebenso unauffällig wie CT und MRT des Schädels, EEG, Lumbalpunktion und Langzeit-EKG. Bei im weiteren Verlauf aufgefallener morgendlicher Hypoglykämie (47 mg/dl) erfolgte ein Fastentest, der bereits nach wenigen Stunden bei abermaliger Hypoglykämie (39 mg/dl) pathologisch ausfiel. Insulin- und C-Peptid-Konzentrationen zeigten sich hierbei gleichermaßen erhöht, so dass der V.a. ein Insulinom gestellt wurde.

Im Zuge der diesbezüglichen Bildgebung imponierte CT-graphisch ein 13 mm messender Herdbefund ventral des Pankreaskorpus, dessen Kontrastmittelverhalten differentialdiagnostisch auch mit dem Vorliegen einer Nebenmilz vereinbar schien. Es erfolgte daher eine Endosonografie des Pankreas mit Darstellung eines 10 mm großen solitären hypervaskularisierten Tumors in genannter Lokalisation und nachfolgender endosonographisch gesteuerter Punktion des letzteren. Histologisch und immunhistochemisch konnte die Diagnose eines Insulinoms bestätigt werden. Die damit einhergehenden rezidivierenden Hypoglykämien müssen ihrerseits als ursächlich für die Krampfereignisse des Patienten angenommen werden.

Für das Vorliegen einer multiplen endokrinen Neoplasie Typ 1 (MEN1) ergab sich nach Ausschluss eines Hyperparathyreoidismus und eines Hypophysentumors kein Anhalt.

Therapie: Es erfolgte eine laparoskopische Enukleation des Insulinoms im Pankreaskorpus. Histologisch bestätigte sich im Pankreasresektat ein R0-reseziertes 2,5 cm messendes Insulinom pT2, L0, V0, Malignitätsgrad G1. Der postoperative Verlauf blieb bis auf eine Pankreasfistel, die unter Somatostatin-Therapie sistierte, komplikationslos. Postoperativ traten keine Hypoglykämien mehr in Erscheinung.

Fazit für die Praxis:

Hypoglykämien bei zugrundeliegendem Insulinom sind eine wichtige Differentialdiagnose bei ätiologisch unklaren Krampfereignissen und Bewusstseinstrübungen. In bis zu 20% der Patienten mit Insulinomen ist eine vorangegangene Fehldiagnose als neurologische (z.B. Anfallsleiden) oder psychiatrische Erkrankung beschrieben. Die Endosonografie sowie die endosonographisch gezielte Feinnadelaspiration oder -biopsie eignen sich sowohl für das Staging von Insulinomen als auch zur Diagnosesicherung bei unklaren Fällen.