Effekte der laparoskopischen Cervicosakropexie (LACESA) und Vaginosakropexie (LAVASA) auf Harninkontinenz mit apikalem Prolaps

Einleitung:

Ein Deszensus genitalis kommt bei jeder zweiten Frau im gebärfähigen Alter vor und geht häufig mit einer Urininkontinenz (im Speziellen einer Dranginkontinenz) einher [1]. Bei der Sakrokolpopexie (derzeitiges Standard-Operationsverfahren) sind Fixationspunkte, zu ersetzende anatomische Strukturen, Art der Aufhängung (einseitige Fixation) und Materialien wenig definiert und werden nicht einheitlich durchgeführt. Um die anatomische Aufhängung der apikalen Fixation wiederherzustellen wurden die CESA und VASA Operationsmethoden entwickelt: bei der Cervico-Sakralen Fixation (CESA) und Vagino-Sakralen Fixation (VASA) werden die Uterosakralligamente beidseits in ihrem Verlauf zwischen Cervix/Scheidenstumpf durch speziell angefertigte PVDF-Ligamentersatzstrukturen (Breite 0,4 cm und Länge 9 cm) und Os Sakrum (Höhe S1/S2) getunnelt und somit verstärkt. In früheren Arbeiten wurde gezeigt, dass nach dem standardisierten Ersatz der Uterosakralligamente (apikale Fixation) durch die CESA oder VASA Operationen neben dem Deszensus auch die Kontinenz wiederhergestellt werden konnte [3,4,5]. Heutzutage werden immer mehr kürzere Liegezeiten, schnellere postoperative Mobilisation und „Vermeidung“ eines Bauchschnittes im Rahmen eines „minimal-invasiven Eingriffes“ gefordert. Wir stellen daher die Umsetzung des CESA bzw. VASA Operationsverfahren in einer laparoskopischen Technik bei Patientinnen mit apikalem Deszensus und Urininkontinenz vor.

Methode:

Die Harninkontinenzsympotme (ICIQ-UI, OAB-SS) wurden anhand validierter Fragebögen vor und 4 Monate nach OP erhoben. Auf eine vordere Scheidenplastik wurde in diesem eingriff zunächst verzichtet.

Der Grad des Deszensus wurde anhand des POP-Q Quantifikationssystemes eingestuft. Zusätzlich wurde der Deszensus auch an der stehenden Patientin untersucht.

Bei der laparoskopischen Cervicosakropexie (LACESA) und Vaginosakropexie (LAVASA) wurden die geschädigten Uterosakralligamente (USL) beidseits standardisiert durch PVDF (Polyvinylidene-Fluorid) Strukturen (CESA/VASA DynaMesh, FEG Textiltechnik mbH, Aachen, Germany) ersetzt. Diese PVDF-Ligamentersatzstrukturen sind 0,4 cm breit und 9 cm lang. Die Patientinnen wurden in Steinschnittposition kopftief gelagert (ca. 40 Grad). Es wurden 5 Trokare gesetzt: ein umbilikaler, ein suprasymphysärer, zwei laterale nahe den superioren Spinae und ein supraumbilikaler. Falls vorhanden wurde die Gebärmutter suprazervikal (1 cm oberhalb des USL Ursprungs) abgesetzt. Die PVDF Struktur wurde mittels 3 nicht-resorbierbaren Einzelknopfnähten am Zervix- oder Scheidenstumpf befestigt. Das Peritoneum am Os Sakrum wurde auf Höhe von S1/S2 eröffnet und bis auf die prävertebrale Faszie präpariert. Mittels einer langen (90 cm) Overholt-Klemme wurde der Verlauf der USL „getunnelt“ und die PVDF-Struktur zum Ersatz der USL im linken als auch rechten Verlauf durchgezogen. Mittels eines Tackers (ProTack Auto Suture 5 mm, Covidien) wurden die PVDF Strukturen auf Höhe von S1/S2 jeweils am linken und rechten Rand des Os Sakrums mittels 3 Titanhelices im Periost fixiert.

Auf eine gleichzeitige Korrektur der Zystozele wurde auf der Basis von Jäger et al. zunächst verzichtet [3].

Ergebnisse:

107 Patientinnen mit apikalem Prolaps und Harninkontinenz wurden mittels LACESA und LAVASA operiert. Postoperativ (nach 4 Monaten) waren 107 Frauen im POP-Stadium 0 für das apikale Kompartiment. Bei 47% der Patientinnen konnte auf eine zweizeitige Korrektur der symptomatischen Zystolzele verzichtet werden. Bei 65% der Patientinnen konnte die Kontinenz wiederhergestellt werden.

Schlussfolgerungen:

Durch die neu entwickelten CESA und VASA Operationsverfahren lassen sich erstmals die Hauptaufhängung der Blase/Scheide „standardisiert“ wiederherstellen. Dabei werden die USL beidseits (und nicht einseitig) in ihrem ursprünglichen Verlauf ersetzt. Die Fixationspunkte sind an Cervix/Scheidenstumpf (eben nicht an der hinteren Scheidenwand) und Os Sacrum auf Höhe von S1/S2 definiert (nicht am Promontorium). Mit den nur 0,4 cm breiten und 9 cm langen PVDF-Strukturen wird wenig Fremdmaterial verwendet mit guten Materialeigenschaften (fehlende Schrumpfung und geringe Fibrosebildung).

Wie auch bei dem offenen abdominalen CESA/VASA Verfahren zeigte das laparoskopische Verfahren ein hervorragendes anatomisches Ergebnis 4 Monate postoperativ. Die Kontinenz konnte nach vorangegangener Misch- oder Dranginkontinenz nahezu gleich wie bei der offenen CESA und VASA Methode wiederhergestellt werden. Durch ein zusätzliches TOT und eine vordere Scheidenplastik konnte bei weiteren 70% der Patientinnen die Kontinenz wiederhergestellt werden.