Der schwierige Fall: Hauptbronchusdivision bei Aspergillom der linken Lunge mit hohem perioperativem Risiko für die Pneumonektomie

Hintergrund:

42-jähriger, kachektischer (BMI 14,4 kg/m²) Patient mit bullösem Lungenemphysem und Z.n. 6fachem Spontanpneumothorax in den 90er Jahren auf beiden Seiten mit beidseits chirurgischer Behandlung. Im Jahr 2014 erfolgte linksseitig die Re-Thorakotomie mit Segment eins bis drei plus Segment sechs Resektion mit Angioplastik bei Hämoptoe auf Grund eines Aspergilloms in den entsprechenden Segmenten.

Aktuell stellte sich der Patient wegen erneuter Hämoptoe vor. CT-morphologisch konnte ein Rezidiv-Aspergillom mit kavernöser Destruktion der linken Restlunge diagnostiziert werden.

Verlauf:

Trotz mehreren Antibiotika- und Antimykotika-Therapien kam es immer zu rezidivierenden pulmonalen Infektionen. Bei persistierenden Hämoptoen mit destroyed-lung und Aspergillom wurden die therapeutischen Möglichkeiten diskutiert.

Eine Restpneumonektomie ist mit einem hohen Blutungsrisiko intraoperativ sowie einem hohen Risiko für eine Stumpfinsuffizienz und konsekutivem Pleuraempyem vergesellschaftet (kachektischer Patient, Re-Operation).

Alternativ wurde aufgrund des geringeren Risikos eine „funktionelle Pneumonektomie“ gewählt in Form einer transmediastinalen Durchtrennung des linken Hauptbronchus mit zentralem Verschluss des Bronchusstumpfes in Kombination mit einer Thorakoplastik. Der intra- und postoperative Verlauf war komplikationslos. Der Patient wurde am 13. p.o. Tag entlassen. Die ambulante Kontrolle 3 Monate postoperativ ergab regelrechte Befunde.

Fazit:

Bei hohem perioperativem Risiko bei destroyed-lung kommt als Alternative zur Resektion eine Exklusion der Lunge in Kombination mit Thorakoplastik in Betracht. Dies entspricht dem therapeutischen Prinzip der Kollaps-Therapie der Tuberkulosebehandlung. Diese Maßnahmen sollten in großen Zentren mit entsprechender Expertise durchgeführt werden.