Der schwierige Fall: Behandlung eines aspergillombedingten Aneurysmas der Arteria pulmonalis nach Radiochemotherapie eines NSCLC

Hintergund:

68-jähriger Patient mit einem Plattenepithelkarzinom des linken Oberlappens. Bulky disease bei ipsilateralen Lymphknotenmetastasen mediastinal in der Region Nr. 4 – 5-6 mit einem klinischen Stadium cT4cN2cM0 sowie tumorbedingter Recurrensparese links. Nach Tumorkonferenz Indikation zur definitiven Radiochemotherapie.

Verlauf:

Nach Bestrahlung mit einer Gesamtdosis von 45 Gy zeigte sich eine Einschmelzung des Tumors und der Patient entwickelte eine Hämoptoe. Es erfolgte eine notfallmäßige Thorakotomie mit Oberlappenmanschettenresektion mit Angioplastik und Deckung der Manschette mittels gestieltem Thymuslappen. Die abschließende Tumorklassifikation war ypT4 ypN2 (4/16) cM0 yV0 yL1 yPn1 mit R1-Resektion am Perikardrand. Der postoperative Verlauf war unauffällig.

3 Monate postoperativ erfolgte eine erneute Vorstellung des Patienten mit rezidivierender Hämoptoe. Computertomografisch zeigte sich eine apikale Nekrosehöhle, passend zu einem Aspergillom. Eine sonografisch gesteuerte Drainageanlage sowie eine antibiotische und antimykotische Behandlung wurden begonnen.

Im weiteren Verlauf wurde die Thoraxdrainage bei Regression der Nekrosehöhle entfernt. Zwei Monate später erfolgte die Wiedervorstellung des Patienten mit erneuter Hämoptoe. Computertomografisch zeigte sich ein 4 × 3 × 3 cm großes mykotisches Aneurysma der Arteria pulmonalis welches in der Resthöhle teils rupturiert war.

Es erfolgte die notfallmäßige Embolisation des linken Truncus pulmonalis. Nach Stabilisierung des Patienten und unauffälligem Re-staging wurde eine Restpneumonektomie mit Thorakoplastik und latissimus dorsi Muskellappen Interposition durchgeführt. Ein Rezidiv des vorbekannten Plattenepithelkarzinoms konnte pathologisch nicht bestätigt werden. Acht Monate postoperativ ist der Patient beschwerde- und rezidiv-frei.

Fazit:

Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Strahlentherapeuten, interventionellen Radiologen und Thoraxchirurgen kann auch in vermeintlich aussichtslosen Fällen erfolgreich sein. Die Betreuung solcher Fälle sollte, wenn möglich, in High-Volume Lungenkrebszentren mit entsprechender Expertise stattfinden.