Cirurgia endoscópica endonasal transclival para ressecção de cavernoma ventral da ponte: relato de caso e comparação com a literatura

Apresentação de caso: Uma paciente de 46 anos apresentou há 10 anos quadro súbito de diplopia e hemiparesia à direita, com melhora gradual dos sintomas. Posteriormente, apresentou mais cinco episódios de hemiparesia súbita à direita, o último 6 meses antes de nossa avaliação, com melhora parcial da força (grau 4). A ressonância magnética do encéfalo mostrou um cavernoma situado na porção ventral da ponte, aflorando na cisterna pré-pontina, com cerca de 2,0 cm no maior diâmetro, deslocando as estruturas do tronco cerebral lateral e posteriormente. A paciente foi submetida à ressecção da lesão por via endoscópica endonasal transclival com auxílio de monitoração neurofisiológica. No pós-operatório imediato, apresentou discreta piora da hemiparesia à direita. Apresentou fístula liquórica no quinto dia pós-operatório a despeito da reconstrução realizada em multicamadas com confecção de flap nasoseptal. Foi submetida a novo procedimento endoscópico endonasal com revisão da reconstrução e resolução do problema. Após um ano de acompanhamento ambulatorial, apresentava recuperação do quadro motor, deambulando sem necessidade de apoio. A ressonância magnética de controle realizada 6 meses após a cirurgia mostrou ressecção completa da lesão.

Discussão: Os cavernomas sintomáticos na região ventral do tronco cerebral são de difícil acesso cirúrgico. Os acessos tradicionais anterolaterais, laterais e dorsais exigem retração cerebral e trabalho através de zonas de segurança próximas a tecidos eloquentes do tronco cerebral. A estratégia do método de dois pontos para se definir o acesso cirúrgico não era uma opção para cavernomas que afloravam na cisterna pré-pontina por exigirem acessos transclivais tecnicamente difíceis, com pouca iluminação e com alta morbidade. O recente avanço das técnicas endoscópicas proporciona uma rota segura e eficaz de abordagem a essas lesões. Mostramos por meio da gravação do procedimento cirúrgico os detalhes da técnica que permitem o acesso à região ventral da ponte. Até o momento, oito casos foram relatados na literatura mundial em inglês.

Comentários finais: Os acessos endoscópicos endonasais transclivais tem se mostrado eficazes e seguros para a ressecção de cavernomas ventrais do tronco cerebral. Eles são menos invasivos que os acessos tradicionais e devem ser considerados na presença de tais lesões. Descrevemos um exemplo de um cavernoma ventral da ponte tratado com sucesso pela via endoscópica endonasal transclival.