HSA espontânea com hematoma na cisterna pericalosa simulando molde biventricular por AVEH com hemoventrículo

Apresentação do Caso: Sexo feminino, 48 anos, com cefaleia súbita intensa, crise convulsiva e rebaixamento do nível de consciência. Antecedentes: HAS, analgésicos para cefaleia recorrente (padrão diferente do atual). Pai falecido subitamente aos 70 anos e 3 irmãos falecidos aos 15, 35 e 45 anos por “AVC”. Exame físico: BEG, ECGl 15, isocórica, sem déficits neurológicos, sem rigidez de nuca. TC crânio sem contraste: imagem hiperdensa estendendo-se no sentido AP, bilobulada em relação à linha média, compatível com acidente vascular hemorrágico (AVEH). Angiografia cerebral: Dois aneurismas: um da a. pericalosa esquerda e outro da ACI direita. Evolução: Tratamento endovascular (embolização) do aneurisma da a. pericalosa esquerda, sem intercorrências.

Discussão: No atendimento de urgência, avaliando imagens da TC de admissão, inicialmente observando o plano axial, considerou-se a coleção hiperdensa bilateral ao longo da linha média muito semelhante a um hemoventrículo bilateral agudo, tendendo à formação do chamado “molde ventricular”. Contudo, ao confrontar devidamente as imagens dos planos coronal e sagital, constatou-se claramente a presença de hematoma da cisterna pericalosa em topografia caprichosamente paralela, mas sem continuidade com o sistema ventricular, dada a interposição do corpo caloso. Foi considerado como hemorragia subaracnóide espontânea (HSA) decorrente de provável aneurisma roto de uma das aa. pericalosas, com propedêutica e terapêutica apropriadas ao caso, e ulterior confirmação do diagnóstico. Além disso, a suspeita de HSA, permitiu também aplicação e interpretação correta da escala de Fisher, que por haver coágulo cisternal espesso (FISHER 3), alertou uma maior possibilidade de vasoespasmo, diante dos achados da TC adequadamente interpretados.

Considerações finais: No presente caso, a origem do AVEH, que poderia ter sido interpretada como de um sangramento diencefálico por HAS e inundação ventricular secundária, na verdade consistia em HSA espontânea com coágulo espesso cisternal consequente a aneurisma arterial roto da a. pericalosa esquerda. Ou seja, tratava-se de diagnóstico real exigindo propedêutica e conduta terapêutica diversa. A adequada interpretação da imagem de hematomas em linha média numa TC de urgência deve sempre confrontar os achados dos três planos (axial, coronal e sagital), evitando-se assim diagnósticos precipitados comprometendo a propedêutica adicional e condutas terapêuticas indispensáveis aos casos concretos.