Anteversión femoral y rotación tibial en inestabilidad rotuliana: ¿Cuándo y cómo tratarlas?

La evaluación de la anteversión femoral, torsión tibial y valgo de la extremidad no está en las consideraciones iniciales en la inestabilidad rotuliana. El ignorar o no tratar esas alteraciones, es sin duda un causal de fallo en el tratamiento y recidiva de la inestabilidad.

Muchas veces cuesta tomar la decisión de realizar ese tipo de correcciones, dado la complejidad del tratamiento o la no aceptación por parte del paciente, por lo que significa la cirugía y su postoperatorio.

La excesiva anteversión femoral y rotación tibial externa son variables que debemos considerar en el enfrentamiento de la inestabilidad rotuliana. Como evaluarlas y cuando tratarlas son el tema que queremos plantear.

La inestabilidad patelofemoral es una patología frecuente y potencialmente secuelante. La incidencia reportada para un primer episodio de luxación patelar es de 6 × 100.000 que se eleva hasta 30 × 100.000 en pacientes entre 10 y 17 años. Las tasas de recurrencia tras el tratamiento conservador de un primer episodio oscilan entre el 15% y el 50% según el grupo etario y factores predisponentes, y hasta un 50% evoluciona con dolor, y síntomas mecánicos que impiden el reintegro deportivo.

La luxación patelar es un problema multifactorial, donde la congruencia articular queda determinada por la alineación de la extremidad, la morfología ósea de tróclea y patela, y la interacción entre los restrictores ligamentarios estáticos y musculares dinámicos. Los factores predisponentes de inestabilidad patelar han sido ampliamente estudiados en la literatura, siendo los más relevantes la patela alta, la displasia troclear, el tilt patelar, el TT-TG aumentado, la insuficiencia del vasto medial oblicuo, la rotura o elongación del LPFM, la hiperlaxitud, la excesiva anteversión femoral y rotación tibial externa. La clave para un tratamiento exitoso es estudiar cada una de esas variables, y ponderar la influencia que tienen en la inestabilidad patelar de nuestros pacientes. Incluso se han reportado rangos que apuntan a estimar el riesgo de recurrencia, como el PISS Score (Patela Instability Severity Score), que incluye la edad <16 años, la inestabilidad bilateral, la displasia troclear, la patela alta y el tilt patelar. Esas son las variables consideradas como factores de riesgo primarios.

Las alteraciones rotacionales por otra parte, como la excesiva AVF, no son predisponentes primarios, y resulta infrecuente que sean el factor determinante en una inestabilidad patelofemoral. Sin embargo, los estudios de cohorte han mostrado diferencias significativas en la AVF medida en pacientes con inestabilidad patelar versus controles sanos. Esas alteraciones suelen ser menos evidentes al examen físico e imágenes, por lo que pueden pasar desapercibidas y ser subdiagnosticadas si no las sospechamos y buscamos dirigidamente.