Ungewöhnlicher Weg zur Diagnose einer Lungenembolie

Wir berichten von einem 68 jährigen Patienten, der uns mit Schmerzen unter dem rechten Rippenbogen und Pleuraerguss rechts zugewiesen wurde. Im bereits ambulant erstellten CT-Thorax mit Kontrastmittel zeigte sich eine periphere Konsolidierung mit Infiltrat im rechten Oberlappen und parallel vergrößerten mediastinale Lymphknoten. Die Raucheranamnese war positiv, weiterhin bestand ein Z. n. Nierenzellkarzinom sowie ein Prostatakarzinom mit Z. n. TURP und liegendem suprapubischen DK. In der Thoraxsonografie zeigte sich eine atemverschiebliche, pleuraständige und hypodense Verdichtung des rechten Oberlappens mit Pleuraerguss. Zum Ausschluss eines Bronchialkarzinoms erfolgte eine flexible Bronchoskopie mit EBUS. Hier zeigte sich endobronchial kein Tumorwachstum. Die Lymphknotenstationen 4L, 7, 4R und 11R waren vergrößert und wurden punktiert. Bei der endosonographischen Untersuchung zeigte sich in der rechten Oberlappenarterie ein Thrombus, sodass sich die differenzialdiagnotische Erwägung einer Lungenembolie als Genese der Verschattung ergab. Es wurde ein Angio-CT durchgeführt, welches im Gegensatz zum vorliegenden normalen CT-Thorax, eine beidseitige zentrale Lungenembolie mit Infarktpneumonie des rechten Oberlappens zeigte.

Die nun folgende Duplexsonografie zeigte eine rechtsseitige 3-Etagen-Thrombose ohne klinisches Korrelat. Die zytologischen Untersuchungen der TBNA blieben ohne Malignitätsnachweis. Es erfolgte eine orale Antikoagulation mit Rivaroxaban. Nach 3 Monaten erfolgte eine CT-Kontrolle mit nur noch minimalen narbigen Veränderungen des rechen Oberlappens und der Pleura.

Der vorliegende Fall unterstreicht die klinische Vielfältigkeit von Lungenembolien. Der EBUS untermauert seine diagnostische Flexibilität auch in der Diagnostik von Veränderungen der Lungenstrombahn. Der Fall selbst präsentiert einen ungewöhnlichen diagnostischen Weg. Eindrücklich war auch der diagnostische Unterschied zwischen den beiden CT-Verfahren.