Les résultats de la résection endoscopique dans les cancers colorectaux superficiels sont-ils comparables à ceux des séries intéressant principalement les adénomes? Reste-t-il une place pour la résection piecemeal dans cette indication?

Introduction:

Ces deux dernières décennies, la résection endoscopique est devenue la première ligne de traitement des lésions prénéoplasiques colorectales. Peu de séries occidentales se sont intéressées uniquement aux cancers superficiels (4 – 4 et 5 de la classification de Vienne modifiée). Nous avons voulu rapporter nos résultats à moyen et long terme sur la prise en charge endoscopique de ces cancers. L'objectif principal était la survie sans récidive après résection endoscopique (GSSR). Les objectifs secondaires étaient la survie sans récidive (SSR) à moyen terme (3 à 6 mois, C1), la survie sans récidive à long terme (> 12 mois, C2), le taux de morbidité, le taux de chirurgie pour anatomopathologie non interprétable, la recherche de facteurs prédictifs d'échec et la gestion des récidives.

Patients et Méthodes:

Nous avons inclus rétrospectivement les patients ayant bénéficié d'une résection endoscopique pour un cancer colorectal dans notre centre (Institut Paoli-Calmettes, Marseille, France) entre janvier 2012 et septembre 2017. Les patients ont pu être inclus à l'aide du logiciel ConSoRe de reconnaissance «fulltext» développé dans certains centres UNICANCER.

Résultats:

Nous avons inclus initialement 146 patients d'âge moyen de 67 ans [29 – 91]. 53% étaient des hommes. Le diamètre moyen des lésions réséquées était de 34 mm [15 – 60] et 67% des lésions étaient coliques. La technique de résection utilisée était la mucosectomie monobloc (EMR) chez 35/146 patients (31%), la dissection sous-muqueuse (ESD) chez 19/146 patients (13%), la mucosectomie piecemeal (pmEMR) chez 28/146 (49%) ou la résection hybride entre EMR et ESD (hybridESD) chez 10/146 patients (7%). 64/146 patients (44%) ont eu une résection monobloc et 82/146 patients (56%) ont eu une résection piecemeal. Le taux de complication était de 4% (6/146, 4 perforations, 2 saignements retardés). Toutes les complications ont pu être gérées endoscopiquement. La mortalité était nulle. Le temps médian d'hospitalisation était de 2 jours. 96/146 (66%) des lésions étaient des adénocarcinomes intramuqueux (4 – 4 de Vienne modifiée) et 50/146 (34%) étaient des adénocarcinomes infiltrant la sous-muqueuse. 129/146 résections (88%) avaient bénéficié une résection considérée complète (R0:marges latérales et profondes saines si monobloc;marges profondes saines et résection endoscopiquement complète si piecemeal).

57 patients ont été exclus de l'analyse finale car n'avaient pas de suivi endoscopique (22 opérés pour histologie défavorable, 35 perdus de vue). L'objectif principal (GSSR) était de 97% (86/89) avec un suivi médian de 17,8 mois (les 3/89 échecs concernaient une EMR et deux pmEMR). Tous les échecs (3/3) concernaient une récidive non traitable endoscopiquement à C1. La SSR à C1 était de 87% (77/89) et la SSR à C1 était de 96% (71/74). Les récidives ont pu être traitées endoscopiquement dans 75% des cas (9/12). Les facteurs prédictifs d'échec retrouvées étaient une lésion classée 0-IIc de la classification de Paris (p < 0,0001) et une résection piecemeal (p = 0,0152). Le taux chirurgie complémentaire pour anatomopathologie ininiterprétable était de 0% (0/146).

Discussion:

Cette étude monocentrique rétrospective montre des résultats équivalents à ceux intéressant les grandes séries incluant principalement des adénomes. Sans surprise, un aspect endoscopique évocateur d'infiltration sous-muqueuse (O-IIc) et une résection non monobloc sont associées à un taux d'échec plus important. Toutefois, le taux d'échec au long cours très faible même en cas de résection piecemeal laissent une place à la pmEMR notamment dans les localisations où l'ESD apparaît difficile et plus morbide (colon). La proportion faible mais non négligeable de patients opérés pour histologie défavorable (22/146, 15%) confirment que la première étape est bien l'identification endoscopique des lésions semblant infiltrées profondément la sous-muqueuse des cancers intramuqueux ou microinfiltrants.

Conclusion:

En dehors de la confirmation que l'endoscopie est la technique de première intention de ces cancers, notre intuition à la suite de cette étude est que, bien que l'ESD soit la technique de résection de choix de ces cancers, une résection piecemeal réalisée par une équipe entraînée avec des marges histologiques profondes analysables par un anatomopathologiste expérimenté reste une option efficace lorsque l'ESD apparaît difficile voire déraisonnable (certaines lésions coliques: position difficile, taille > 5 cm...etc).