Apport de l'echoendoscopie dans la prise en charge chirurgicale des cancers de l'estomac et de la jonction oesogastrique

Introduction:

L'echoendoscopie oeso-gastrique (EE) est recommandée par l'ESMO dans le bilan pré-thérapeutique des adénocarcinomes (ADK) de l'estomac pour évaluer le statut T et N afin de décider de la realisation d'un traitement pré-opératoire pour les tumeurs >T1 et/ou N+ (1). La localisation des ADK gastriques migre vers la jonction oesogastrique (JOG) (2). L'impact de l'EE sur la visualisation de lésions métastatiques, et l'évaluation post traitement pre-opératoire par EE reste controversé. Le but de cette étude rétrospective est l'évaluation de l'EE dans la prise en charge d'un ADK gastrique ou de la JOG.

Patients et Méthodes:

Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique. Les critères d'inclusion étaient: tous les patients de plus de 18 ans, ayant bénéficié d'une chirurgie, pour un adénocarcinome de l'estomac ou de la JOG, ayant reçu un traitement préopératoire et une évaluation par deux EE (pré et post traitement pre-opératoire) entre 2002 et 2017.

Les critères analysés étaient: les données démographiques, endoscopiques, anatomopathologiques, chirurgicales, le type de traitement peri-opératoire, la survenue d'une récidive, le site de la récidive, la date de diagnostic et du décès, l'évaluation UsTNM par l'EE initiale et après traitement pré-opératoire ainsi que l'appréciation subjective de la réponse au traitement pré-opératoire par l'echo-endoscopiste classé en réponse, stabilité, progression.

Le critère de jugement principal était l'évaluation de la survie globale en fonction de la réponse objective et subjective en EE au traitement préopératoire. Les critères secondaires étaient la corrélation entre l'évaluation echoendoscopique pré-opératoire et l'anatomopathologie de la pièce opératoire, l'évaluation de la survie sans maladie (DFS) selon les données de l'EE pré-opératoire.

Résultats:

209 dossiers de patients ayant présenté un ADK de l'estomac ou de la JOG et une échoendoscopie ont été analysés. 97 patients ont été inclus (âge moyen = 60 ans, hommes = 67%) et 112 exclus. 68 patients ont été exclus car ils ont présenté des métastases. L'EE a permis de détecter des métastases non visualisées au scanner pour 11 patients (16%). 21 patients ont été récusées pour la chirurgie en per-opératoire (maladie métastatique ou localement avancée).76% (N = 74) des patients ont reçu une chimiothérapie péri-opératoire et 23% (N = 23) une radio chimiothérapie préopératoire.

10 tumeurs étaient ypT0N0,9 des stades IA, 16 IB, 18 IIA,18 IIB, 13 IIIA, 10 IIIB, 1 IIIC et 2 IV. 4% des patients étaient R1.

La survie globale médiane était de 93 mois, soit 56% de survie à 5 ans. La DFS était de 29.9 mois, soit 43% de DFS à 5 ans. 46% des patients ont présenté une récidive. Le taux de concordance entre l'EE pré-opératoire et l'anatomopathologie pour déterminer le T et le N étaient respectivement de 41.24% IC 95% [30.30%; 49.70%] et 35.05% IC 95% [24.60%; 43.40%].

La survie globale est corrélée de manière significative à l'évaluation subjective endoscopique de la réponse au traitement pré-opératoire. En cas de progression la SG médiane était à 22 mois OR 10.13 [1.19 – 85.95] p = 0.034, en cas de stabilité, la SG médiane était à 37.93 mois OR 1.92 [0.82 – 4.53] p = 0.135 et en cas de réponse la SG était à 94.82 mois.

La SG est aussi corrélée à l'évaluation objective de la réponse au traitement pré-opératoire par l'EE. En cas de diminution du T (18), la SG était à 98 mois, en cas de stabilité du T, la SG était à 33 mois OR 0.70[0.21 – 2.31] et en cas de progression du T (42), la SG était à 28.98 OR 3.53 [1.34 – 9.30] p < 0.011. En cas d'augmentation du statut N, la SG médiane était à 28.98 mois OR 3.53 [1.34 – 9.30] p = 0.011, alors qu'en cas de diminution elle était à 98.82 mois.

LA DFS était corrélée de manière significative à la réponse objective et subjective évaluée par l'EE pré-opératoire (En cas de réponse, DFS médiane 64.79 mois, en cas de progression 22.98 mois OR 10.18 [1.23 – 83.99] p = 0.031 et en cas de stabilité 11.05 mois OR 2.34[1.13 – 4.85] p = 0.022).

Conclusion:

l'EE a permis de détecter des métastases non visualisées au scanner pour 16% des patients métastatiques. L'évaluation écho-endoscopique de la réponse au traitement pré-opératoire est corrélée à la survie globale et à la DFS. Malgré une correlation avec la classification TNM imparfaite, l'EE a un intêret dans le bilan pré-thérapeutique et pronostic.

Références bibliographiques:

2) Dubecz A, Solymosi N, Stadlhuber RJ, Schweigert M, Stein HJ, Peters JH. Does the incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia continue to rise in the twenty-first century?-a SEER database analysis. J Gastrointest Surg. 2014;18(1):124 – 129.

1) Smyth EC, Verheij M, Allum W, et al. Gastric cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology.2016; 27(5):v38-v49.