L'ampullectomie endoscopique peut elle être curative pour les cancers ampullaires? Résultats d'une étude rétrospective monocentrique

Introduction:

Le traitement des carcinomes ampullaires est basé sur la duodénopancréatectomie (DPC). Cependant, en l'absence de facteurs de pronostic défavorables (invasion sous-muqueuse, emboles lymphatiques (LV), budding ou Tumeurs peu différenciées), le risque de métastases ganglionnaires est faible, justifiant une résection locale endoscopique. Toutefois, les données sur la performance de l'ampullectomie endoscopique dans le traitement du cancer de l'ampoule demeurent limitées. Le but de cette étude rétrospective monocentrique était d'évaluer le taux de résection endoscopique curative du carcinome ampullaire.

Patients et Méthodes:

Nous avons inclus tous les patients consécutifs présentant un carcinome ampullaire traité par résection endoscopique (RE) entre janvier 2006 et septembre 2017 dans notre service. Les données ont été extraites rétrospectivement d'une base de données médicale électronique. L'échoendoscopie a été réalisée avant la résection pour exclure les lésions T2 ou N+. L'ampullectomie endoscopique (AE) a été réalisée selon la technique publiée précédemment. La prévention de la pancréatite aiguë (PA) a été obtenue par la pose d'une endoprothèse pancréatique 5 Fr, et depuis 8 ans, en combinaison avec l'indométhacine rectale. L'invasion tumorale a été classée selon la classification japonaise: Du0 a été défini comme une invasion limitée à la muqueuse ou au sphincter duodénal d'Oddi, Du1 à la sous-muqueuse, Du2 à la muscularis propria. Une chirurgie complémentaire a été proposée en cas d'invasion sous-muqueuse, de cancer peu différencié, de résection R1 ou d'envahissement lympho-vasculaire (LV+). Dans les autres cas, un suivi clinique et endoscopique a été recommandé.

Résultats:

Au cours de la période d'étude, 153 AE ont été réalisées dont 29 carcinomes (7 tumeurs neuroendocrines, 22 adénocarcinomes). Vingt-deux patients (16 hommes) ont été traités par endoscopie pour 22 adénocarcinomes ampullaires. Le diamètre moyen était de 20 mm (7 – 30 mm). Toutes les lésions, sauf une liée à une polypose adénomateuse familiale, étaient sporadiques. La résection monobloc a été réalisée dans 77% des cas. Un stent pancréatique prophylactique a été inséré dans 72% des cas (pancréas divisum = 2, échec d'insertion = 4). La morbidité était de 18% (saignement retardé= 3, PA grave = 1). Aucun décès lié à l'intervention n'a été observé.

L'examen histopathologique a montré un carcinome bien ou modérément différencié dans 45% et 13% respectivement. Un LV et le budding ont été observés respectivement dans 9% (n = 2) et 4,5% (n = 1). Le sous-type pathologique a été classé en sous-types intestinaux et biliopancréatiques respectivement dans 15 (68%) et 5 (23%) cas, 2 (9%) étant inclassables. Les marges profondes microscopiques étaient positives dans 50% des cas. Les carcinomes ont été classés Du0, Du1 et Du2 respectivement dans 20 (91%), 1 (4,5%) et 1 (4,5%). Onze patients ayant subi une résection R0 de cancers Du0 sans invasion lymphovasculaire ont été suivis en moyenne pendant 24 mois, avec une seule récidive locale. Cette rechute dans la dysplasie de bas grade a été traitée avec succès par radiofréquence endobiliaire. Onze résections présentaient des marges profondes positives (Du0 = 9, Du1 = 1, Du2 = 1. Parmi ces 11 patients, 3 patients étaient pris en charge chirurgicalement par DPC (pT0N0 = 1, pT1N0 = 1, pT0N1 = 1) et 8 patients ont été suivis. Parmi ces patients, 5 présentaient une récidive locale qui a été traitée par chirurgie (n = 1), chimiothérapie (n = 1), radiofréquence (n = 1) ou soins de support (n = 2). Le taux de récidive locale après résection endoscopique de l'adénocarcinome Du0 avec marges profondes négatives (R0) était de 9% (n = 1).

Conclusion:

le traitement endoscopique a été curative dans 64% des cas en intention de traiter mais dans 100% des cas pour les lésions Du0 R0. L'AE peut donc être considéré comme un traitement curatif pour les cancers qui n'envahissent pas au-delà du sphincter oddi. Cette technique permet d'éviter la chirurgie dans près de 60% des cas. Une marge profonde positive est associée à un risque plus élevé de récidive locale, justifiant une chirurgie complémentaire systématique.