Auftreten eines fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms unter laufender Therapie mit Pembrolizumab für ein metastasiertes Bindehautmelanom

Zielsetzung:

Durch die Entwicklung von Checkpointinhibitoren können Patienten mit weit fortgeschrittenen, teils multiple vortherapierten Tumorerkrankungen häufig über Monate und Jahre stabile Krankheitsverläufe erreichen. Gerade im Falle von lang anhaltenden Tumoransprechen können Patienten simultane Zweitkarzinome entwickeln. Vor dem Hintergrund, dass auch für Ovarialkarzinome der Einsatz von Checkpointinhibitoren aktuell in laufenden Studien untersucht wird, möchten wir folgenden Fall vorstellen.

Fallvorstellung:

Im Alter von 43 Jahren wurde die Patientin bei Erstdiagnose eines Bindehautmelanoms 10/2009 operiert und mit Mitomycin C lokal therapiert. Nach Re-OP eines Lokalrezidivs 2010 wurde bei Erstdiagnose einer pulmonalen Metastasierung 3/2013 zunächst eine Systemtherapie mit Zelboraf und schließlich Ipilimumab eingesetzt. Bei Progress Umstellung 6/2015 auf Pembrolizumab. Mit Erstdiangose einer asymptomatischen zerebralen Metastasierung 2/2016 wurde die Systemtherapie fortgeführt und parallel dazu wiederholt stereotaktische Bestrahlungen einzelner Lungen- und Hirnfiliae initiiert.

Nach Auffälligkeiten im routinemäßigen Staging wurde 4/2018 die damals 51-jährige Patientin unter Erhaltungstherapie mit Pembrolizumab mit V.a. Peritonealkarzinose bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom über Universitätsdermatologie vorgestellt. Bei Verdacht auf ein simultanes FIGO IIIc Ovarialkarzinom erfolgte nach vorheriger histologischen Sicherung die Explorativlaparotomie mit Hystererktomie, Adnexektomie, Omentektomie, Deperitonealsisierung incl. Full-Thickness Resektion Zwerchfell rechts, Entfernung epiphrenischer Lymphknoten und Resektion multipler Herde am Dünndarmmeso (R2-Situation bei miliarer Dünndarmaussaat). Histologische zeigte sich ein seröses high-grade Adenokarzinom (u.a. Pax8, CK 7, WT positiv; S100, Melan-A negativ) pT3c L1 V0 Pn0 mit negativer PD1 und PD-L1 Expression.

Im Anschluss wurde eine Systemtherapie mit 6 Zyklen Carboplatin/Paclitaxel alternierend zur Checkpoint-Inhibition (Chemotherapie d1, Pembrolizumab d 8) empfohlen. Aktuell ist die Patientin nach extern abgeschlossener Systemtherapie im letzten Re-Staging ohne Nachweis auf einen Tumorprogress.

Diskussion:

Bisher ist das Auftreten von gynäkologischen Zweitmalignomen unter immunonkologischen Therapien noch selten beschrieben. Gerade vor dem Hintergrund der fehlenden PD1- und PD-L1 Expression kann das Auftreten unter laufender Pembrolizumab-Therapie erklärt werden. Neben dem sehr interessanten tumorbiologischen Aspekt zeigt dieser Fall auch, dass ausgewählte Patienten trotz fortgeschrittenen, teils zerebral metastasierter Tumoren häufig eine Langzeitprognose haben, die eine intensiviertere Therapie von Zweitmalignomen wie z.B. eine Debulking-Operation rechtfertigt.