Schwierige Diagnostik eines Nocardienabszesses und seine mögliche komplikative Verläufe unter Immunsuppression

Hintergrund:

Darstellung eines komplexen Verlaufes eines Nocardien-Abszesses der Lunge unter Immunsuppression, der lange für ein Aspergillom gehalten und behandelt wurde und bei dem sich das Management der postoperativen Resthöhle als besondere Herausforderung darstellte.

Material und Methode:

Bei einer 55-jährigen Patientin mit Multipler Sklerose unter immunmodulatorischer Therapie mit β-Interferon wurde über ein Jahr lang eine Einschmelzung des rechten Oberlappens bei endobronchialem Nachweis von Aspergillen mit Voriconazol behandelt. Wegen Progress der Kaverne, Gewichtsverlust und Hämoptysen erfolgte die extrapleurale OL-Resektion en-bloc mit S6 und simultaner intraperiostaler partieller Resektion von C1 – 5. Im Resektat fand sich überraschend kein Aspergillom sondern Nocardia farcinica im nekrotischen Lungengewebe. Es verblieb trotz partieller Thorakoplastik eine bedeutsame Resthöhle. Unter fortgesetzter Immunsuppression entwickelte die Patientin zwei Jahre später eine symptomatische Bronchusstumpfinsuffizienz mit ausgedehntem Aspergillom.

Ergebnis:

Die endgültige Versorgung erfolgte über eine anteriore Re-Thorakotomie mit intraperiostaler Resektion der Rippen 1 und 2, Aspergillomausräumung, Bronchusstumpfübernähung und Obliteration der Höhle mit einer gefäßgestielten M. pectoralis Lappenplastik unter Begleitmedikation mit Voriconazol. Die Patientin erholte sich rasch, die Expectoration ging zurück und die Entzündungswerte normalisierten sich vollständig. Fallpräsentation mit Bildmaterial.

Schlussfolgerung:

1. Die Nocardiose ist eine mögliche Differenzialdiagnose, wenn Lungenabszesse auf die Therapie nicht ansprechen und bei immungeschwächten Patienten keine anderen Erreger gefunden werden.

2. In der Behandlung von Abszessen und Kavernen kommt insbesondere bei immunsupprimierten Patienten der konsequenten Obliteration von Resthöhlen eine große Bedeutung zu.