Erfolgreiche Alectinib-Reinduktion unter Prednisolon nach Alectinib-induzierter Pneumonitis bei einem NSCLC-Patienten mit EML-ALK-Fusion

Hintergrund: Eine zielgerichtete Therapie mit Tyrosinkinaseinhibitoren ist bei NSCLC mit ALK-Fusionen Standard und von großer prognostischer Relevanz. Mittlerweile stehen mehrere ALK-TKI-Generationen in der Routineversorgung zur Verfügung. Eine potentiell schwere Nebenwirkung aller ALK-TKI ist die Pneumonitis. Die onkologische Weiterbehandlung dieser Pat. ist wegen eines potentiellen Klasseneffektes herausfordernd, auch weil diese Pat. in den Studien ausgeschlossen waren.

Fallbericht: Bei einem 62-jähr. Pat. wurde 07/2018 die Erstdiagnose eines NSCLC (Adenokarzinom) im rechten Unterlappen mit primär links adrenaler Fernmetastasierung gestellt (PET CT: cT4N3M1b). Molekularpathologisch zeigte sich eine EML-ALK-Fusion. Es wurde eine ALK-TKI-Therapie mit Alectinib eingeleitet. 6 Wochen später stellte sich der Patient mit Dyspnoe und Hypoxämie vor. Die CT zeigte zwar eine partielle Remission, jedoch neu ausgedehnte bilaterale Milchglasinfiltrate. Die Diffussionskapazität war schwer eingeschränkt (KCO 47% v. S.). Die Bronchoskopie mit BAL blieb ohne Erregernachweis. Unter einer 4-wöchigen systemischen Prednisolon-Therapie der Alectinib-induzierten Pneumonitis kam es zu einer raschen Besserung. Der CT-Verlauf zeigte eine Regredienz der Infiltrate bei anhaltender Remission. Ein daraufhin erfolgter Alectinib-Reinduktionsversuch musste bei erneut einsetzender Dyspnoe gestoppt werden. 6 Wochen später erfolgte ein zweiter Versuch mit reduzierter Alectinib-Dosis (600 mg/d), jetzt aber unter Prednisolon (40 mg/d). Die Dosis von Alectinib wurde im Verlauf langsam bis auf 900 mg/d gesteigert. Parallel wurde die Prednisolontherapie über 6 Monate ausgeschlichen. Alectinib wurde in unveränderter Dosis fortgeführt. Klinisch und lungenfunktionell wurde dies von dem Pat. gut toleriert. Die letzte CT 8 Monate nach Reinduktionsbeginn zeigte eine anhaltende Remission und vollständige Regredienz der Infiltrate.

Fazit: Die Weiterbehandlung von Patienten mit einer Pneumonitis unter Therapie mit Tyrosinkinaseinhibitoren ist schwierig, eine Reinduktion unter Prednisolon sollte jedoch im Einzelfall erwogen werden.