Diagnose und Heimselbsttherapie eines Patienten mit schwerem A1AT-Mangel mit homozygotem Genotyp MNichinan

Einleitung: Anhand des Fallberichts eines Patienten mit schwerem A1AT-Mangel bei seltenem Genotyp ohne Z-Allel, wird der Diagnosealgorithmus sowie die Option der Heimselbsttherapie dargestellt.

Anamnese: Bei Erstvorstellung 2013 39jähriger Patient türkischer Abstammung mit Belastungsdyspnoe seit 1 – 2 Jahren (Raucher, 10 PY). Von Beruf Informatiker im internat. Außendienst.

Diagnostik: Nach der Befunderhebung einer Obstruktion und Überblähung in der Ganzkörperplethysmographie (FEV1 1,25 l (38%), TLC 132%, RV 298%) wurde der A1AT-Serumspiegel bestimmt, der mit 8 mg/dl stark erniedrigt war. Im dann veranlassten CT Thorax zeigte sich das Bild eines basal betonten panacinärem Emphysems. Anschließend war in Geno- (PCR) und Phänotypisierung (IEF) jedoch weder S- noch Z-Allel, noch eine eindeutige M-Bande nachweisbar. Bei diskrepanten Befunden erfolgte eine Sequenzierung, die die Diagnose des sehr seltenen Genotyps PI*M_NichinanM_Nichinan ergab.

Therapie: Bei Erstvorstellung direkt Rauchstopp und zunächst Einleitung einer sympt. Therapie mit kombinierten LABA/ICS. Hierunter deutliche Besserung der Belastungsdyspnoe und Obstruktion (FEV1 56%). Nach Erhalt des Sequenzierungsergebnisses zudem Beginn einer Therapie mit A1AT. Auf Grund häufiger beruflicher Reisen war eine wöchentliche Infusionstherapie nicht zu gewährleisten. Nach Prüfung der Eignung für eine intravenöse Heimselbsttherapie mit A1AT erfolgte die Schulung des Patienten sowie der zulassungskonforme Wechsel auf Respreeza. Seit nun gut 3 Jahren führt der Patient die Heimselbsttherapie durch, der Krankheitsverlauf ist stabil (FEV1 1,96 l (64%)). Die Umstellung der sympt. Therapie auf LAMA/LABA-Präparat wurde abgelehnt.

Diskussion: Ein schwerer A1AT-Mangel kann bereits bei Patienten unter < 40 J. zu einem Emphysem führen. Zur Diagnostik ist es essenziell, den in mehreren Leitlinien skizzierten Laboralgorithmus einzuhalten, um seltene defiziente Genotypen ohne Z-Allel nicht zu übersehen. Seit 2016 erfolgt im A1AT-Labor in Marburg im primären Verfahren eine Testung auf insges. 14 seltene Mutationen, so dass in den meisten Fällen ohne Sequenzierung eine sichere Diagnose ohne Zeitverzug gestellt werden kann. Eine ärztlich kontrollierte Heimselbsttherapie kann die Vereinbarkeit von A1AT-Therapie und Beruf ermöglichen.