Postbariatrische Wiederherstellungschirurgie als Regelleistung der GKV

Einleitung Hautstraffungsoperationen nach stattgehabter Adipositaschirurgie sind Regelleistungen der GKV. Nach dem gesetzgeberischen Design werden diese Eingriffe nach einer fachärztlichen Indikationsstellung aufgrund einer vertragsärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung erbracht. Ein solcher Eingriff muss nicht beantragt werden. Das deutsche Recht kennt keine Vorab-Genehmigungspflicht bei Krankenhausbehandlung. Eine präoperative Befassung von Krankenkasse und MDK ist dem System fremd. In der Praxis findet jedoch zu Lasten der Patientinnen eine Modifikation statt: Die Leistungserbringer verlangen regelmäßig – und systemwidrig – zusätzlich zu der Verordnung noch eine schriftliche Kostenzusage der Krankenkasse.

Methoden Fallkonstellation 1 (der falsche Weg): Die Patientin wird vom Krankenhaus abgewiesen und stellt deshalb (notgedrungen, und ohne rechtlich hierzu verpflichtet zu sein) einen Antrag bei ihrer Krankenkasse. Der sich anschließende Rechtsstreit verhindert, nicht selten über mehrere Jahre, die adäquate und leitliniengerechte Behandlung der Patientin.

Fallkonstellation 2 (der richtige Weg): Die Patientin wird nach entsprechender Indikationsstellung aufgrund einer vertragsärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung im Sachleistungswege versorgt. Die Rechtsverfolgung obliegt dem Krankenhaus, postoperativ.

Ergebnisse Fast immer wird zu Lasten der Patientinnen der falsche Weg eingeschlagen.

Schlussfolgerung Die Unterversorgung der postbariatrischen Patientinnen mit Hautstraffungsoperationen geht nicht auf die Gesetzlichen Krankenkassen zurück, auch der MDK hat damit nichts zu tun. Problematisch ist vielmehr der Umstand, dass die Leistungserbringer ihrem Versorgungsauftrag viel zu zögerlich nachkommen.

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
04. September 2020