Lungenembolie auf der Intensivstation^[*] – Die überarbeitete Leitlinie der ESC

Im Sommer 2014 hat die European Society of Cardiology die überarbeitete Leitlinie zur Behandlung der akuten Lungenembolie herausgegeben. Dieser Artikel stellt die wichtigsten Empfehlungen daraus zur Behandlung der häufig vital bedrohten Patienten auf der Intensivstation vor.

Kernaussagen

• Hochrisikopatienten mit Lungenembolie sind hämodynamisch instabil und sollten umgehend einer pulmonalen Rekanalisierung zugeführt werden, um die hohe Letalität zu reduzieren.

• Therapie der Wahl ist in der Regel eine systemische Thrombolyse, alternativ sollte man eine chirurgische Embolektomie anstreben.

• Auch Intermediärrisiko-Patienten mit akuter Rechtsherzbelastung und einer Erhöhung der myokardialen Nekroseparameter können von einer Lyse profitieren, wenn sie < 75 Jahre sind, ein niedriges Blutungsrisiko haben und keine Kontraindikationen vorliegen.

• Zentraler Pfeiler der Lungenembolie-Therapie ist die sofortige plasmatische Antikoagulation in therapeutischer Dosierung.

• Neu zugelassen für Therapie und Sekundärprophylaxe sind die DOAK Rivaroxaban, Dabigatran und Apixaban. Sie verhindern Rezidive einer venösen Thromboembolie ähnlich effektiv wie Vitamin-K-Antagonisten, verursachen aber weniger Blutungskomplikationen.

^* Erstveröffentlichung in: Intensivmedizin up2date 2015; 11: 61–72.

• Literatur

• 1 Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J Im Internet: http://www.eurheartj.oxfordjournals.org/content/35/43/3033 2004;
• 2 Kyrle PA, Minar E, Bialonczyk C et al. The risk of recurrent venous thromboembolism in men and women. N Engl J Med 2004; 350: 2558-2563
• 3 Cook D, McMullin J, Hodder R et al. Prevention and diagnosis of venous thromboembolism in critically ill patients: a Canadian survey. Crit Care 2001; 5: 336-342
• 4 Bahloul M, Chaari A, Kallel H et al. Pulmonary embolism in intensive care unit: Predictive factors, clinical manifestations and outcome. Annals of thoracic medicine 2010; 5: 97-103
• 5 Davenport A. Heparin-induced thrombocytopenia during renal replacement therapy in the intensive care unit. Crit Care 2008; 12: 158-158
• 6 Seigerman M, Cavallaro P, Itagaki S et al. Incidence and outcomes of heparin-induced thrombocytopenia in patients undergoing cardiac surgery in North America: an analysis of the nationwide inpatient sample. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014; 28: 98-102
• 7 Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1041-1046
• 8 Stein PD, Matta F. Pulmonary embolectomy in elderly patients. Am J Med 2014; 127: 348-350
• 9 Bloomfield P, Boon NA, de Bono DP. Indications for pulmonary embolectomy. Lancet 1988; 2: 329-329
• 10 Rosenberger P, Shernan SK, Mihaljevic T et al. Transesophageal echocardiography for detecting extrapulmonary thrombi during pulmonary embolectomy. Ann Cardiothorac Surg 2004; 78
• 11 Clarke DB, Abrams LD. Pulmonary embolectomy: a 25 year experience. J Thorac Cardiovasc S 1986; 92: 442-445
• 12 Yalamanchili K, Fleisher AG, Lehrman SG et al. Open pulmonary embolectomy for treatment of major pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2004; 77
• 13 Aklog L, Williams CS, Byrne JG et al. Acute pulmonary embolectomy: a contemporary approach. Circulation 2002; 105: 1416-1419
• 14 Dauphine C, Omari B. Pulmonary embolectomy for acute massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2005; 79: 1240-1244
• 15 Kuo WT, van den Bosch MA, Hofmann LV et al. Catheter-directed embolectomy, fragmentation, and thrombolysis for the treatment of massive pulmonary embolism after failure of systemic thrombolysis. Chest 2008; 134: 250-254
• 16 Koning R, Cribier A, Gerber L et al. A new treatment for severe pulmonary embolism: percutaneous rheolytic thrombectomy. Circulation 1997; 96: 2498-2500
• 17 Witsch T, Mauler M, Herr N et al. A novel hollow and perforated flexible wire allows the safe and effective local application of thrombolytic therapy in a mouse model of deep vein thrombosis. J Thromb Thrombolysis 2014; 37: 450-454
• 18 Brady AJ, Crake T, Oakley CM. Percutaneous catheter fragmentation and distal dispersion of proximal pulmonary embolus. Lancet 1991; 338: 1186-1189
• 19 Schmitz-Rode T, Janssens U, Duda SH et al. Massive pulmonary embolism: percutaneous emergency treatment by pigtail rotation catheter. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 375-380
• 20 Eid-Lidt G, Gaspar J, Sandoval J et al. Combined clot fragmentation and aspiration in patients with acute pulmonary embolism. Chest 2008; 134: 54-60
• 21 Engelberger RP, Kucher N. Catheter-based reperfusion treatment of pulmonary embolism. Circulation 2011; 124: 2139-2144
• 22 Cuculi F, Kobza R, Bergner M et al. Usefulness of aspiration of pulmonary emboli and prolonged local thrombolysis to treat pulmonary embolism. Am J Cardiol 2012; 110: 1841-1845
• 23 Buller HR, Prins MH, Lensin AW et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012; 366: 1287-1297
• 24 Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010; 363: 2499-2510
• 25 Schulman S, Kearon C, Kakkar AK et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009; 361: 2342-2352
• 26 Schulman S, Kearon C, Kakkar AK et al. Extended use of dabigatran, warfarin, or placebo in venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 368: 709-718
• 27 Agnelli G, Buller HR, Cohen A et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 369: 799-808
• 28 Agnelli G, Buller HR, Cohen A et al. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 368: 699-708
• 29 Becattini C, Agnelli G, Schenone A et al. Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. N Engl J Med 2012; 366: 1959-1967
• 30 Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K et al. Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2012; 367: 1979-1987
• 31 Meyer G, Vicaut E, Danays T et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2014; 370: 1402-1411