54-jährige Frau mit diffusen Rückenschmerzen

Zu Ihnen kommt eine 54-jährige Frau und klagt über diffuse Rückenschmerzen. Sie meint, sie habe evtl. eine Osteoporose. Allerdings wurde die Wirbelsäule in der Vergangenheit geröntgt und der Befund war unauffällig. Was sagen Sie der Frau?

Antwort Eine Osteoporose lässt sich anhand des Röntgenbildes nicht ausschließen.

Kommentar In der konventionellen Röntgenaufnahme lässt sich eine Osteoporose erst ab einer Kalksalzminderung von mehr als 30 % nachweisen.

Was erregt bei Ihnen den Verdacht auf eine Osteoporose?

Antwort Beschwerden und das Vorliegen von Risikofaktoren.

Kommentar V. a. Osteoporose:

• Schmerzen,

• Knochenbrüche,

• Risikofaktoren für das Auftreten von Osteoporose.

Halten Sie Schmerzen für einen empfindlichen Hinweis auf Osteoporose?

Antwort Nein, Rückenschmerzen führen zwar oft zur Diagnose Osteoporose, sind aber diagnostisch wenig aussagekräftig.

Kommentar Anamnestische Hinweise auf Osteoporose:

• Rückenschmerzen (besonders solche, die im Laufe des Tages zunehmen),

• Verlust an Körpergröße,

• Fraktur bei inadäquatem Trauma.

Sie erwähnten Risikofaktoren, die an eine bestehende oder drohende Osteoporose denken lassen. Welche meinen Sie?

Antwort Hohes Lebensalter, Hormonmangelzustände bei Mann und Frau, familiäre Belastung, Lebensweise, Medikamente.

Kommentar Risikofaktoren für die Osteoporose:

• hohes Alter,

• Östrogenmangel der Frau,

• Hypogonadismus des Mannes,

• familiäre Häufung,

• Medikamente,

• Lebensweise.

Welches ist die häufigste Form der Osteoporose bei der Frau?

Antwort Die senile Osteoporose.

Kommentar Osteoporose der Frau:

• in 95 % bedingt durch Alter und postmenopausalen Östrogenmangel.

Welches ist die häufigste Form der Osteoporose beim Mann?

Antwort Primäre Osteoporose und sekundäre Osteoporosen halten sich die Waage.

Kommentar Osteoporose des Mannes:

• in 50 % altersbedingt,

• in 50 % andere Ursachen.

Wie ist eigentlich die Geschlechterverteilung bei der Osteoporose?

Antwort Die Frau ist deutlich häufiger betroffen.

Kommentar Osteoporose der Frau:

• 30 – 40 % aller Frauen,

• Osteoporose des Mannes:

• etwa 15 % der Männer.

Sie erwähnten bei den Risikofaktoren für die Osteoporose auch Medikamente. Welche meinen Sie?

Antwort Vor allem Steroide.

Kommentar Medikamente, die zu einer sekundären Osteoporose führen können:

• Steroide,

• Warfarin,

• Antiepileptika,

• Cyclosporin A,

• hoch dosierte Schilddrüsenhormone,

• Heparin.

Und inwieweit beeinflusst die Lebensweise eine Osteoporose?

Antwort Osteoporosefördernd sind Rauchen, Alkoholabusus, Bewegungsmangel, Untergewicht.

Kommentar Risikofaktoren für Osteoporose:

• Alkoholkonsum,

• Nikotinkonsum,

• Bewegungsmangel.

Wenn Sie jetzt bei der vorhin erwähnten Patientin den Verdacht auf das Vorliegen einer Osteoporose haben, wie gehen Sie dann vor?

Antwort Ich veranlasse eine Osteodensitometrie, wenn Anamnese und Basislabor an eine Osteoporose denken lassen.

Kommentar Osteodensitometrie:

Messung des Mineralgehaltes im Knochen: Wirbelkörper L 2 –L 4, proximaler Femur.

Hilft Ihnen denn eine Laboruntersuchung bei Osteoporose weiter?

Antwort Ja. Zum Ausschluss anderer Knochenerkrankungen und zur Ursachensuche.

Kommentar Laboruntersuchungen bei Osteoporose:

• Ca, PO₄

• γGT, AP

• Kreatinin

• Elektroporese

• TSH

• Testosteron, Östrogene

• Vitamin D, PTH

Ihre Patientin hat Angst vor der Strahlenbelastung. Sie möchte sich lieber mit Ultraschall untersuchen lassen. Was sagen Sie ihr?

Antwort Die Ultraschalluntersuchung ist im Hinblick auf eine Osteoporose unzureichend.

Kommentar Osteodensitometrie:

• geringe Strahlenbelastung,

• Goldstandard.

Die Untersuchung mit Ultraschall führt häufig zu falsch positiven Befunden.

Regel Goldstandard der Osteoporosediagnose: Osteodensitometrie.

Was wird eigentlich bei der Osteodensitometrie untersucht?

Antwort Vergleich der Knochendichte der untersuchten Person mit derjenigen eines Kontrollkollektivs gleichen Alters sowie jugendlicher Normalpersonen.

Kommentar Goldstandard: DXA-Verfahren (Dual-Energy-X-Ray-Absorptionsdensitometrie).

Kennen Sie die Befundeinteilung der Osteodensitometrie laut WHO?

Antwort Die WHO unterscheidet bei der Osteodensitometrie den Normalbefund, die Osteopenie, die Osteoporose sowie die manifeste Osteoporose mit bestehenden osteoporotischen Frakturen.

Kommentar Einteilung der Osteoporose anhand der Osteodensitometrie (WHO):

normal:

• zwischen 0 und – 1 SD BMD,

Osteopenie:

• - 1 bis – 2,5 SD BMD,

Osteoporose:

• unter – 2,5 SD BMD.

BMD = bone mineral density, SD = standard deviation

Welche weiteren Untersuchungen führen Sie durch, wenn Sie bei der Frau in der Knochendichtemessung eine Osteoporose festgestellt haben?

Antwort Laboruntersuchungen, insbesondere im Hinblick auf eine sekundäre Osteoporose.

Kommentar Laboruntersuchungen bei Osteoporose:

• Differenzialblutbild,

• BKS, CRP,

• Kalzium, Phosphat,

• AP, GOT,

• Kreatinin,

• Elektrophorese,

• TSH basal,

• bei Bedarf erweiterte Diagnostik.

An welche sekundären Osteoporosen denken Sie?

Antwort Endokrine Ursachen, insbesondere Östrogen- oder Androgenmangel, Medikamente, gastrointestinale Erkrankungen, insbesondere Malabsorption, Erkrankungen des Knochenmarks, rheumatische Erkrankungen.

Kommentar Ursachen einer sekundären Osteoporose:

• endokrine Ursache,

• Medikamente,

• gastrointestinale Erkrankung,

• Knochenmarkerkrankung,

• rheumatische Erkrankung.

Warum führen chronisch entzündliche Darmerkrankungen zu einer Osteoporose?

Antwort Eine der wichtigsten Ursachen ist die Steroidmedikation, weitere Ursachen sind die chronisch entzündliche Aktivität, Resorptionsstörungen von Vitamin D und Kalzium bei Dünndarmbefall und häufige Immobilisierung.

Kommentar Osteoporose bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen:

• Steroidmedikation,

• entzündliche Aktivität,

• Resorptionsstörung für Vitamin D und Kalzium,

• Immobilisation,

• Untergewicht,

• sekundäre Amenorrhö.

Welche Prednisolonmenge halten Sie für osteoporoserelevant?

Antwort 7,5 mg / d.

Kommentar Steroidtherapie und Osteoporose.

• Schwellendosis: 7,5 mg / d Prednisolon,

• Reduktion der Knochendichte schon nach 3- bis 6-monatiger Therapie,

• zusätzlich relevant: kumulative Höhe der Steroiddosis.

Welche Differenzialdiagnosen berücksichtigen Sie bei der Osteoporose?

Antwort Malignome mit diffuser oder umschriebener Knochenmarkinfiltration, Osteomalazie, primärer Hyperparathyreoidismus.

Kommentar Differenzialdiagnose der Osteoporose:

• Malignom: Plasmozytom, Skelettmetastasen,

• Osteomalazie,

• primärer Hyperparathyreoidismus.

Wie wird die Diagnose Osteoporose überhaupt gesichert?

Antwort Radiologisch durch die Knochendichtemessung und durch Ausschluss anderer Erkrankungen.

Kommentar Die Diagnose senile Osteoporose ist immer auch eine Ausschlussdiagnose!

Regel Diagnosesicherung Osteoporose: Knochendichtemessung und Ausschluss anderer Erkrankungen.

Nachdruck aus:
Berthold Block, Facharztprüfung Innere Medizin, 3000 kommentierte Prüfungsfragen
4. Aufl., kompl. überarb. akt. 2011, 576 S., 106 Abb., kart.
ISBN: 9783131359544