Entwicklung eines strukturierten Qualitätssicherungsverfahrens für die Begutachtung von Aufträgen zur gesetzlichen Krankenversicherung in der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung.

Einleitung Die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) erstellen auf der Grundlage definierter, sozialmedizinischer Fragestellungen für ihre Auftraggeber Gutachten. Aufbau und strukturelle Anforderungen an die Gutachten sind im Produktkatalog der MDK-Gemeinschaft definiert. Die Qualität der Gutachten ist von hoher Relevanz, da aus den Gutachten durch die Auftraggeber leistungsrechtliche Entscheidungen abgeleitet werden. Zur Sicherstellung der fachlichen Qualität der Begutachtung im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung wurde – ergänzend zu den bereits bestehenden Qualitätssicherungsverfahren der MDK, insbesondere im Bereich Pflegebegutachtung - ein strukturiertes, übergreifendes Qualitätssicherungsverfahren (QS-KV) für Gutachten aus dem Bereich des SGB V entwickelt.

Methoden Das Tätigkeitsfeld der MDK umfasst im Bereich SGB V die Begutachtungsanlässe Arbeitsunfähigkeit, Arzneimittel, Behandlungsfehler, Heil- und Hilfsmittel, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, Stationäre Begutachtung, Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen, ambulante Leistungen, Zahnmedizin und Sonstige Anlässe. Für diese Anlässe erfolgte eine Erhebung zur Identifikation bestehender QS-KV in der MDK Gemeinschaft. Diese dienten der Entwicklung des strukturierten QS-KV.

Ergebnisse Das strukturierte QS-KV umfasst 4 Prüfbereiche – Struktur & Vollständigkeit, Verständlichkeit, Plausibilität, Nachvollziehbarkeit sowie Sozialmedizinische Richtigkeit und Datenschutz & Vertraulichkeit – in denen mit Hilfe von Items die fachliche Qualität der Begutachtung überprüft werden kann. Diese Items werden sowohl intern als auch übergreifend auf eine Stichprobe von Gutachten angewandt.

Fazit Anhand des strukturierten QS-KV kann die Begutachtungsqualität sichergestellt und weiterentwickelt werden.

Publication History

Article published online:
02 September 2021