Antikoagulation bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern und koronarer Herzerkrankung – Die zwei Seiten der Medaille

Bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und erhöhtem thrombembolischen Risiko, das sich in einem CHA₂DS₂-VASc Score ≥ 2 zeigt, besteht die Indikation zu einer oralen Antikoagulation. Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) empfehlen hierfür die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK). Wenn bei dieser Patientengruppe eine koronare Herzerkrankung (KHK) mit einer Stentimplantation behandelt wird, besteht die Indikation für eine antithrombozytäre und antikoagulatorische Therapie. Diese Triple-Therapie besteht aus ASS und Clopidogrel sowie einem NOAK oder Vitamin-K-Antagonisten. Die bei Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom (ACS) indizierten P2Y12-Inhibitoren Prasugrel und Ticagrelor sind in der Triple-Therapie wegen einer deutlich erhöhten Blutungsrate obsolet. Neben der Ätiologie des Indexereignisses sowie dem implantierten Stenttypus hängt die Dauer der Triple-Therapie vom individuellen Blutungsrisiko ab, das durch den HAS-BLED-Score objektiviert wird. Bei Patienten mit einem hohen Blutungsrisiko (HAS-BLED ≥ 3) sollte die Triple-Therapie grundsätzlich nicht länger als 4 Wochen bestehen unabhängig davon, welcher Stenttypus (bare metal- oder drug-eluting-stent, BMS/DES) implantiert wurde und ob es sich um einen elektiven Eingriff oder eine Intervention bei einem ACS handelte. Besteht ein niedriges Blutungsrisiko (HAS-BLED ≤ 2) wird nach interventionellem Vorgehen beim ACS die Triple-Therapie über 6 Monate und bei der stabilen KHK mit Implantation eines DES über 3 Monate bzw. eines BMS für 1 Monat durchgeführt.

In all patients with non-valvular atrial fibrillation and elevated risk for thromboembolic events an antithrombotic therapy is recommended. The guidelines of the European Society of Cardiology tend to prefer a direct thrombin inhibitor or oral factor Xa inhibitor to a vitamin k antagonist (unless contraindicated). In patients undergoing PCI or presenting with an acute coronary syndrome (ACS) with a firm indication for oral anticoagulation, an antiplatelet therapy in addition is recommended. Here, ASS and Clopidogrel are the preferred antiplatelet agents. Prasugrel and Ticagrelor should not be used in triple therapy. For oral anticoagulation a vitamin k antagonist or Dabigatran (in reduced dosis) are recommended. The duration of the triple-therapy depends on the patients bleeding risk, as well as on the type of implanted stent and whether the patients is presenting with an ACS or stable coronary artery disease.

Key words

Atrial fibrillation - coronary heart disease - platelet inhibition - bleeding risk - triple therapy

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