Geburtshilfe: kombinierte Spinal-Epidural-Analgesie (CSE)

Zusammenfassung

Die CSE verbindet einen schnellen Wirkeintritt mit suffizienter Analgesie infolge intrathekaler Applikation mit der Möglichkeit einer zeitlich unbegrenzten neuraxialen geburtshilflichen Schmerzlinderung über den liegenden EDK. Eine Überlegenheit der CSE über die EDA lässt sich vor allem aus dem schnellen Wirkeintritt, der exzellenten Analgesie, der fehlenden motorischen Blockade nach alleiniger intrathekaler Opioidgabe, der geringeren Rate an unilateralen Blockaden und der geringeren Notwendigkeit epiduraler Nachinjektionen ableiten. Häufigste Nebenwirkung ist Pruritus, welcher harmlos ist und in der Regel keiner therapeutischen Intervention bedarf. Auch wenn sich keine Auswirkungen auf Sectiorate und APGAR-Werte zeigen, muss die erhöhte Rate fetaler Bradykardien nach CSE beachtet werden. Die Reduktion dieser fetalen Bradykardien und auch die Prolongation der Analgesie nach intrathekaler Gabe durch geeignete Medikamentenkombinationen oder Additiva sollte Gegenstand zukünftiger Forschung sein.

Unter den neuraxialen Analgesieverfahren zeichnet sich die CSE dadurch aus, dass die Wirkung schneller eintritt und ggf. zeitlich unbegrenzt aufrechterhalten werden kann. Motorische Blockaden kommen seltener vor. Die erhöhte Gefahr fetaler Bradykardien wegen der intrathekalen Opioidgabe erfordert ein kontinuierliches CTG-Monitoring, hat jedoch keine Auswirkungen auf Sectiorate oder Apgar-Werte.

Abstract

Due to intrathecal application, CSE combines rapid response with adequate analgesia with the possibility of providing unlimited neuraxial obstetrical pain relief via the indwelling epidural catheter. The superiority of CSE over EDA lies above all in its rapid action, excellent analgesia, lack of motor blockade after a single intrathecal opioid administration, lower rate of unilateral blockages and less need for subsequent epidural injections. The most common side effect is pruritus, which is harmless and usually does not require any therapeutic intervention. Even if no effect on rate of C-sections and APGAR values have been observed, the increased rate of fetal bradycardia after CSE must be kept in mind. A reduction of these fetal bradycardias and after intrathecal administration, prolongation of analgesia by means of appropriate drug combinations or additives should be the subject of future research.

Kernaussagen

• Die CSE ist der EDA hinsichtlich der initialen Analgesie (Wirkeintritt, Wirkmaximum) überlegen.

• Die generelle Zufriedenheit der werdenden Mütter ist sowohl für CSE als auch EDA sehr hoch.

• Empfohlen wird derzeit die Kombination aus einem niedrigkonzentrierten Lokalanästhetikum mit einem Opioid – sowohl intrathekal als auch epidural.

• Ropivacain und Sufentanil erscheinen in der Geburtshilfe als vorteilhaft.

• Wird initial bei der CSE lediglich ein Opioid intrathekal appliziert, tritt keinerlei motorische Blockade auf.

• Die Erfolgsquote der CSE ist sehr hoch und bei Verwendung von CSE-Sets ist die Technik nicht viel aufwendiger als eine EDA.

• Die Zahl unilateraler Blockaden ist nach CSE geringer als nach reiner EDA.

• Die Sectiorate erhöht sich nicht nach Etablierung einer EDA oder CSE.

• Die Rate instrumenteller Entbindungen nach CSE unter Verzicht auf ein Lokalanästhetikum (keine Motorblockade) ist geringer als nach EDA, was möglicherweise am geringeren Lokalanästhetikumverbrauch liegt.

• Die Rate fetaler Bradykardien ist nach CSE gegenüber einer reinen EDA erhöht. Bei adäquater Kenntnis und interdisziplinärer Absprache resultiert hieraus keine erhöhte Sectiorate, ein negativer Einfluss auf Apgar-Werte besteht nicht.

• Pruritus ist nach CSE häufiger als nach EDA, eine Opioidnebenwirkung und in der Regel harmlos.

Schlüsselwörter

kombinierte Spinal-Epidural-Analgesie - geburtshilfliche Analgesie - intrathekale Opioide - neonatal - Entbindungsmodus

Key words

combined spinal-epidural - obstetric analgesia - intrathecal opioids - fetal outcome - delivery mode

• Literatur

• 1 2. überarbeitete Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe: Durchführung von Analgesie- und Anästhesieverfahren in der Geburtshilfe. Anästh Intensivmed 2009; 50: S490-S495
• 2 Van de Velde M. Normal and abnormal pregnancy – labour analgesia. 1st ESRA Spring Monothematic Meeting. Algarve, Portugal 2016; April 11.
• 3 Standl T. Geburtshilfliche Anästhesie – Kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie (CSE) zur Schmerztherapie. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 5: 342-349
• 4 Hughes D, Simmons SW, Brown J. et al. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2003; (04) CD003401
• 5 Simmons SW, Taghizadeh N, Dennis AT. et al. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2012; (10) CD003401
• 6 Collis RE, Davies DW, Aveling W. Randomised comparison of combined spinal-epidural and standard epidural analgesia in labour. Lancet 1995; 345: 1413-1416
• 7 Jones L, Othman M, Dowswell T. et al. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev 2012; (03) CD009234
• 8 Cooper GM, MacArthur C, Wilson MJ. et al. COMET Study Group UK. Satisfaction, control and pain relief: short- and long-term assessments in a randomised controlled trial of low-dose and traditional epidurals and a non-epidural comparison group. Int J Obstet Anesth 2010; 19: 31-37
• 9 Gambling D, Berkowitz J, Farrell TR. et al. A randomized controlled comparison of epidural analgesia and combined spinal-epidural analgesia in a private practice setting: pain scores during first and second stages of labor and at delivery. Anesth Analg 2013; 116: 636-643
• 10 Fernando R. Normal and abnormal pregnancy – labour analgesia. 1st ESRA Spring Monothematic Meeting. Algarve, Portugal 2016; April 12.
• 11 Brüssel T, Van Aken H. Combined spinal-epidural or standard epidural analgesia in labour. Lancet 1995; 346: 1229
• 12 Wilson MJ, MacArthur C, Cooper GM. et al. COMET Study Group UK. Ambulation in labour and delivery mode: a randomised controlled trial of high-dose vs mobile epidural analgesia. Anaesthesia 2009; 64: 266-272
• 13 Singh SK, Yahya N, Misiran K. et al. Combined spinal-epidural analgesia in labour: its effects on delivery outcome. Braz J Anesthesiol 2016; 66: 259-264
• 14 Nunes J, Nunes S, Veiga M. et al. A prospective, randomized, blinded-endpoint, controlled study - continuous epidural infusion versus programmed intermittent epidural bolus in labor analgesia. Braz J Anesthesiol 2016; 66: 439-444
• 15 Sultan P, Murphy C, Halpern S. et al. The effect of low concentrations versus high concentrations of local anesthetics for labour analgesia on obstetric and anesthetic outcomes: a meta-analysis. Can J Anaesth 2013; 60: 840-854
• 16 Reynolds F, Russell R, Porter J. et al. Does the use of low dose bupivacaine/opioid epidural infusion increase the normal delivery rate?. Int J Obstet Anesth 2003; 12: 156-163
• 17 Lee BB, Ngan Kee WD, Wong EL. et al. Dose-response study of epidural ropivacaine for labor analgesia. Anesthesiology 2001; 94: 767-772
• 18 Lacassie HJ, Habib AS, Lacassie HP, Columb MO. Motor blocking minimum local anesthetic concentrations of bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine in labor. Reg Anesth Pain Med 2007; 32: 323-329
• 19 Lv BS, Wang W, Wang ZQ. et al. Efficacy and safety of local anesthetics bupivacaine, ropivacaine and levobupivacaine in combination with sufentanil in epidural anesthesia for labor and delivery: a meta-analysis. Curr Med Res Opin 2014; 30: 2279-2289
• 20 Li Y, Hu C, Fan Y. et al. Epidural analgesia with amide local anesthetics, bupivacaine, and ropivacaine in combination with fentanyl for labor pain relief: a meta-analysis. Med Sci Monit 2015; 21: 921-928
• 21 Van de Velde M, Dreelinck R, Dubois J. et al. Determination of the full dose-response relation of intrathecal bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine, combined with sufentanil, for labor analgesia. Anesthesiology 2007; 106: 149-156
• 22 Kim KM, Kim YW, Choi JW. et al. The comparison of clinically relevant doses of intrathecal ropivacaine and levobupivacaine with fentanyl for labor analgesia. Korean J Anesthesiol 2013; 65: 525-530
• 23 Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology 2016; 124: 270-300
• 24 Eappen S, Blinn A, Segal S. Incidence of epidural catheter replacement in parturients: a retrospective chart review. Int J Obstet Anesth 1998; 7: 220-225
• 25 Pan PH, Bogard TD, Owen MD. Incidence and characteristics of failures in obstetric neuraxial analgesia and anesthesia: a retrospective analysis of 19,259 deliveries. Int J Obstet Anesth 2004; 13: 227-233
• 26 Miro M, Guasch E, Gilsanz F. Comparison of epidural analgesia with combined spinal-epidural analgesia for labor: a retrospective study of 6497 cases. Int J Obstet Anesth 2008; 17: 15-19
• 27 Booth JM, Pan JC, Ross VH. et al. Combined spinal epidural technique for labor analgesia does not delay recognition of epidural catheter failures: a single-center retrospective cohort survival analysis. Anesthesiology 2016; 125: 516-524
• 28 Groden J, Gonzalez-Fiol A, Aaronson J. et al. Catheter failure rates and time course with epidural versus combined spinal-epidural analgesia in labor. Int J Obstet Anesth 2016; 26: 4-7
• 29 Heesen M, Van de Velde M, Klöhr S. et al. Meta-analysis of the success of block following combined spinal-epidural vs epidural analgesia during labour. Anaesthesia 2014; 69: 64-71
• 30 Morton SC, Williams MS, Keeler EB. et al. Effect of epidural analgesia for labor on the cesarean delivery rate. Obstet Gynecol 1994; 83: 1045-1052
• 31 Wang F, Cao YX, Ke SG. et al. Effect of combined spinal-epidural analgesia in labor on frequency of emergency cesarean delivery among nulliparous Chinese women. Int J Gynaecol Obstet 2016; 135: 259-263
• 32 Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM. et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. N Engl J Med 2005; 352: 655-665
• 33 Sng BL, Leong WL, Zeng Y. et al. Early versus late initiation of epidural analgesia for labour. Cochrane Database Syst Rev 2014; (10) CD007238
• 34 Ismail MT, Hassanin MZ. Neuraxial analgesia versus intravenous remifentanil for pain relief in early labor in nulliparous women. Arch Gynecol Obstet 2012; 286: 1375-1381
• 35 Lee BB, Ngan Kee WD, Ng FF. et al. Epidural infusions of ropivacaine and bupivacaine for labor analgesia: a randomized, double-blind study of obstetric outcome. Anesth Analg 2004; 98: 1145-1152
• 36 Akkamahadevi P, Srinivas HT, Siddesh A. et al. Comparision of efficacy of sufentanil and fentanyl with low-concentration bupivacaine for combined spinal epidural labour analgesia. Indian J Anaesth 2012; 56: 365-369
• 37 Wang K, Cao L, Deng Q. et al. The effects of epidural/spinal opioids in labour analgesia on neonatal outcomes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Can J Anaesth 2014; 61: 695-709
• 38 Albright GA, Forster RM. The safety and efficacy of combined spinal and epidural analgesia/anesthesia (6,002 blocks) in a community hospital. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 117-125
• 39 Mardirosoff C, Dumont L, Boulvain M. et al. Fetal bradycardia due to intrathecal opioids for labour analgesia: a systematic review. BJOG 2002; 109: 274-281
• 40 Cheng SL, Bautista D, Leo S. et al. Factors affecting fetal bradycardia following combined spinal epidural for labor analgesia: a matched case-control study. J Anesth 2013; 27: 169-174
• 41 Patel NP, El-Wahab N, Fernando R. et al. Fetal effects of combined spinal-epidural vs. epidural labour analgesia: a prospective, randomized double-blind study. Anaesthesia 2014; 69: 458-467
• 42 Hattler J, Klimek M, Rossaint R, Heesen M. The effect of combined spinal-epidural versus epidural analgesia in laboring women on nonreassuring fetal heart rate tracings: systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2016; 123: 955-964
• 43 Gambling DR, Bender M, Faron S. et al. Prophylactic intravenous ephedrine to minimize fetal bradycardia after combined spinal-epidural labour analgesia: a randomized controlled study. Can J Anaesth 2015; 62: 1201-1208
• 44 Lo WK, Chong JL, Chen LH. Combined spinal epidural for labour analgesia—duration, efficacy and side effects of adding sufentanil or fentanyl to bupivacaine intrathecally vs plain bupivacaine. Singapore Med J 1999; 40: 639-643
• 45 Van de Velde M, Teunkens A, Hanssens M. et al. Intrathecal sufentanil and fetal heart rate abnormalities: a double-blind, double placebo-controlled trial comparing two forms of combined spinal epidural analgesia with epidural analgesia in labor. Anesth Analg 2004; 98: 1153-1159