Geburtshilfe: Anästhesie bei fetaler Chirurgie

Zusammenfassung

Die Fetalchirurgie stellt für den Anästhesisten eine herausfordernde operative Disziplin dar, da sowohl die schwangerschaftsbedingten Veränderungen der Mutter, die Physiologie des Feten sowie die komplexen chirurgischen Bedürfnisse beachtet werden müssen. Unter anderem sind neben der Erhaltung eines stabilen Perfusionsdruckes zugunsteneiner adäquaten plazentaren Versorgung des Feten, eine ausgeglichene Oxygenierung und Ventilation, ein konsequentes Temperaturregime sowie die Diagnostik und Therapie eines potentiellen mütterlichen Lungenödems Hauptaugenmerk des anästhesiologischen Managements in der Fetalchirurgie. Der Artikel erläutert die Grundlagen der Fetalchirurgie, anästhesierelevante hämodynamische und respiratorische Veränderungen während der Schwangerschaft sowie das anästhesiologische Procedere.

Die Fetalchirurgie ist eine junge Disziplin der Medizin, die in den letzten 35 Jahren insbesondere auch in Deutschland weiterentwickelt wurde. Die Komplexität der Eingriffe, die physiologischen hämodynamischen und respiratorischen Veränderungen während der Schwangerschaft sowie das ungeborene Kind stellen das anästhesiologische Management vor eine herausfordernde Aufgabe.

Abstract

Due to the responsibility for the mother and the unborn child, fetal surgery represents a challenging task for the anesthesiologist. Maternal changes during pregnancy have to be considered as well as the fetal physiology and the surgeonʼs needs. Main principles of the anesthesiological management of fetal surgery include the stabilization of the mean arterial pressure in order to preserve a sufficient placental blood flow, sustainment of an adequate oxygenation and ventilation as well as thorough temperature surveillance. Since the mothers are at risk for perioperative pulmonary edema, extended hemodynamic monitoring might be necessary. This article presents the principles of fetal surgery, informs about pregnancy-related changes in circulatory and respiratory physiology and contains anesthesiological considerations to this topic.

Kernaussagen

• Die Fetalchirurgie weist eine Vielzahl an Indikationen auf, die ein breites Spektrum an anästhesiologischen Verfahren benötigen.

• Das Lungenödem stellt ein seltenes, aber potenziell gefährliches Ereignis in der Fetalchirurgie dar. Gründe hierfür sind u. a. ein erniedrigter onkotischer Druck infolge einer relativen Hypoalbuminämie, eine potenzielle perioperative Hypervolämie sowie die Erhöhung der Membranpermeabilität durch tokolytische Medikamente.

• Die Wahl des Monitorings hängt von der Länge und Invasivität des Eingriffs ab. Aufgrund des Risikos für ein Lungenödem kann bei maternofetaler Allgemeinanästhesie ein erweitertes hämodynamisches Monitoring inkl. Messung des EVLWs notwendig sein.

• Fetale Bradykardien sind immer ein ernst zu nehmender Zustand, müssen daher engmaschig überwacht werden und sollten zu einer zügigen Ursachenbekämpfung führen.

• Ein restriktives Volumenregime, das Aufrechterhalten eines adäquaten Perfusionsdrucks zur Sicherung der plazentaren Versorgung des Feten sowie eine ausgeglichene Oxygenierung und Ventilation stellen Grundprinzipien des anästhesiologischen Managements in der Fetalchirurgie dar.

Schlüsselwörter

Fetalchirurgie - Fetoskopie - Schwangerschaft - Lungenödem

Key words

fetal surgery - fetoscopy - pregnancy - pulmonary edema

• Literatur

• 1 Diemert A, Diehl W, Glosemeyer P. et al. Intrauterine surgery – choices and limitations. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 603-638
• 2 Wenstrom KD, Carr SR. Fetal surgery: principles, indications, and evidence. Obstet Gynecol 2014; 124: 817-835
• 3 Reitman E, Flood P. Anaesthetic considerations for non-obstetric surgery during pregnancy. Br J Anaesth 2011; 107: i72-i78
• 4 Juhasz-Böss I, Solomayer E, Strik M. et al. Abdominal surgery in pregnancy-an interdisciplinary challenge. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 465-472
• 5 Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M. et al. Obstetric Anaesthetistsʼ Association, Difficult Airway Society. Obstetric Anaesthetistsʼ Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 2015; 70: 1286-1306
• 6 Neuhaus S, Neuhaus C, Fluhr H. et al. „Why mothers die“. Anaesthesist 2016; 65: 281-294
• 7 Heesen M, Klimek M. Nonobstetric anesthesia during pregnancy. Curr Opin Anaesthesiol 2016; 29: 297-303
• 8 Hering R, Hoeft A, Putensen C. et al. Maternal haemodynamics and lung water content during percutaneous fetoscopic interventions under general anaesthesia. Br J Anaesth 2009; 102: 523-527
• 9 Golombeck K, Ball RH, Lee H. et al. Maternal morbidity after maternal-fetal surgery. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 834-839
• 10 Ferschl M, Ball R, Lee H. et al. Anesthesia for in utero repair of myelomeningocele. Anesthesiology 2013; 118: 1211-1223
• 11 De Buck F, Deprest J, Van de Velde M. Anesthesia for fetal surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21: 293-297
• 12 de Heus R, Mol BW, Erwich JJ. et al. Adverse drug reactions to tocolytic treatment for preterm labour: prospective cohort study. BMJ 2009; 338: b744
• 13 Beck G, Becke K, Biermann E. et al. Mindestanforderungen des anästhesiologischen Arbeitsplatzes – gemeinsame Empfehlungen der deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und Bund deutscher Anästhesisten. Anästh Intensivmed 2013; 54: 39-42
• 14 Ninke T, Thoma-Jennerwein S, Blunk J. et al. Anästhesie und Schmerztherapie während der Schwangerschaft. Anaesthesist 2015; 64: 347-356
• 15 Lin FQ, Qiu MT, Ding XX. et al. Ephedrine versus phenylephrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean section: an updated meta-analysis. CNS Neurosci Ther 2012; 18: 591-597
• 16 Veeser M, Hofmann T, Roth R. et al. Vasopressors for the management of hypotension after spinal anesthesia for elective caesarean section. Systematic review and cumulative meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 810-816
• 17 Ngan Kee WD, Lee SW, Ng FF. et al. Randomized double-blinded comparison of norepinephrine and phenylephrine for maintenance of blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology 2015; 122: 736-745
• 18 Carvalho B, Dyer RA. Norepinephrine for spinal hypotension during cesarean delivery: another paradigm shift?. Anesthesiology 2015; 122: 728-730
• 19 Lin EE, Tran KM. Anesthesia for fetal surgery. Semin Pediatr Surg 2013; 22: 50-55
• 20 Fink RJ, Allen TK, Habib AS. Remifentanil for fetal immobilization and analgesia during the ex utero intrapartum treatment procedure under combined spinal-epidural anaesthesia. Br J Anaesth 2011; 106: 851-855
• 21 Van de Velde M, Van Schoubroeck D, Lewi LE. et al. Remifentanil for fetal immobilization and maternal sedation during fetoscopic surgery: a randomized, double-blind comparison with diazepam. Anesth Analg 2005; 101: 251-258
• 22 Wada S, Jwa SC, Yumoto Y. et al. The prognostic factors and outcomes of primary fetal hydrothorax with the effects of fetal intervention. Prenat Diagn 2017; 37: 184-192
• 23 Min JY, Won HS, Lee MY. et al. Intrauterine therapy for macrocystic congenital cystic adenomatoid malformation of the lung. Obstet Gynecol Sci 2014; 57: 102-108
• 24 Baird R, Puligandla PS, Laberge JM. Congenital lung malformations: Informing best practice. Semin Pediatr Surg 2014; 23: 270-277
• 25 Van Mieghem T, Al-Ibrahim A, Deprest J. et al. Minimally invasive therapy for fetal sacrococcygeal teratoma: Case series and systematic review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43: 611-619