Neurologische Untersuchung des bewusstlosen Patienten

Hintergrund

Jede akut einsetzende oder rasch progrediente Störung des Bewusstseins ist Ausdruck einer relevanten Hirnfunktionsstörung und stellt mithin einen potenziell lebensbedrohlichen Zustand dar [1]. Die quantitative Bewusstseinsstörung als Beeinträchtigung der „Wachheit“ bzw. der „Vigilanz“ des Patienten reicht von Somnolenz über Sopor bis hin zum Koma (Tab. [1]). Zur Abschätzung des Ausmaßes der quantitativen Bewusstseinsstörung hat sich insbesondere im Rettungsdienst die Glasgow Coma Scale (GCS) etabliert, die ursprünglich für Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma entwickelt wurde und neben der Wachheit auch die „beste“ motorische sowie verbale Reaktion erfasst (Tab. [2], [2]). Von der quantitativen ist die qualitative Bewusstseinsstörung abzugrenzen, die – bei meist wachem Patienten – eine Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit, der Orientierung oder der Konzentration sowie des formalen und inhaltlichen Denkens beinhalten kann.

Tabelle 1 Einteilung der quantitativen Bewusstseinsstörung.

wach	Augen spontan geöffnet, Blickfixierung des Untersuchers
Somnolenz („Schläfrigkeit“)	promptes Öffnen der Augen auf Ansprache, bei fehlenden externen Stimuli jedoch schlafend
Sopor	kurzzeitig durch Schmerzreize erweckbar
Koma	auch durch starke Schmerzreize nicht erweckbar

Tabelle 2 Glasgow Coma Scale, minimal 3 Punkte, maximal 15 Punkte [2].

Punkte	Augenöffnen	verbale Antwort	motorische Antwort
6	–	–	normal auf Aufforderung
5	–	vollkommen adäquat	gezielt auf Schmerzreiz
4	spontan	unzureichend adäquat	ungezielt auf Schmerzreiz
3	auf Ansprache	einzelne Worte	Beugesynergismen
2	auf Schmerzreiz	unverständliche Laute	Strecksynergismen
1	kein Augenöffnen	keine Antwort	keine Abwehrbewegung

Die Ursachen der quantitativen Bewusstseinsstörung können derart vielfältig sein (Tab. [3], [3]), dass eine hinreichend sichere Unterscheidung unter prähospitalen Bedingungen nur in den wenigsten Fällen gelingt (z. B. Hypoglykämie im Rahmen der vor Ort erfolgenden Erstmessung des Blutzuckers). Generell nimmt das Personal des Rettungsdienstes bzw. der Notarzt eine besondere Rolle in der Behandlung bewusstseinsgestörter, speziell soporöser und komatöser Patienten ein. So kann bei bewusstlosen Patienten naturgemäß keine Anamnese erhoben werden, wodurch der vom Notarzt beobachteten und möglichst dokumentierten Auffindesituation sowie der indirekt übermittelten Fremdanamnese durch möglicherweise anwesende Personen eine zentrale Bedeutung zukommt. Spezielle Merkmale sind dabei beispielsweise Szenarien, die ein stattgehabtes Schädel-Hirn-Trauma oder eine Intoxikation durch vorhandene Spirituosenflaschen oder leere Medikamentenschachteln wahrscheinlich machen. Die auf dem Einsatzprotokoll des Rettungs- oder Notarztdienstes notierte Telefonnummer etwaiger Kontaktpersonen ist dabei Voraussetzung für eine im Nachgang möglicherweise noch zu spezifizierende Fremdanamnese.

Tabelle 3 Häufige Ursachen der quantitativen Bewusstseinsstörung (in Anlehnung an [3], [5]).

neurologisch	ischämischer Schlaganfall (Basilaristhrombose, bithalamische Hirninfarkte, „maligner“ Hirninfarkt), hämorrhagischer Schlaganfall (intrazerebrale Massenblutung, Subarachnoidalblutung, Sub-/Epiduralhämatom), Sinus- bzw. innere Hirnvenenthrombose, Hirntumore bzw. Metastasen, Liquorzirkulationsstörung, (Meningo-) Enzephalitis bzw. Meningitis, nonkonvulsiver Status epilepticus, postiktal nach epileptischem Anfall, Wernicke-Enzephalopathie, zentrale pontine Myelinolyse
kardial	Hypotonie, hämodynamisch relevante Tachykardie, (fulminante) Lungenembolie, Herz-Kreislauf-Stillstand
endokrin	Addison-Krise, Myxödemkoma
Stoffwechsel	Hypo- bzw. Hyperglykämie, Hyperkalziämie, Hyponatriämie, urämische bzw. hepatische Enzephalopathie
Intoxikationen	Opiate, Benzodiazepine, Alkohol, (trizyklische) Antidepressiva, Psychopharmaka
Sonstiges	Sepsis (mit septischer Enzephalopathie), Hypothermie, Exsikkose

Zur Sicherung der Atemwege bei fehlenden Schutzreflexen bzw. bei einer (Schädel-Hirn-Trauma-assoziierten) GCS < 9 oder bei respiratorischer Insuffizienz erfolgt oft bereits im präklinischen Bereich eine endotracheale Intubation und damit einhergehend die Analgosedierung und Relaxation des Patienten [4]. Eine nachfolgende neurologische Untersuchung ist dadurch erheblich eingeschränkt und unterstreicht die Bedeutung der initialen strukturierten neurologischen Untersuchung des bewusstlosen Patienten und deren Dokumentation durch das Personal des Rettungsdienstes bzw. den Notarzt. Vorsorglich muss darauf hingewiesen werden, dass einzelne pathologische Befunde oft unspezifisch sind und erst typische Symptomkonstellationen wie beispielsweise bestimmte Störungen der Okulomotorik oder eine Seitenbetonung mutmaßlicher Paresen Rückschlüsse auf den Schädigungsort und die zugrunde liegende Genese als auch auf den Verlauf und die mögliche Prognose erlauben.

Die strukturierte neurologische Untersuchung des bewusstlosen Patienten dauert circa 5 Minuten und kann parallel zu anderen Tätigkeiten der Basisversorgung, wie der Erfassung des Blutdrucks und des Blutzucker sowie der EKG-Ableitung, erfolgen, sodass hierdurch kein Zeitverzug entsteht, wohl aber wertvolle Informationen für Nachbehandler generiert werden. Außer einer Diagnostikleuchte, einem Holzspatel und einem Mulltupfer werden dabei keine weiteren Hilfsmittel benötigt.

Die neurologische Untersuchung der bewusstlosen Person kann in folgende Schritte unterteilt werden:

1. Prüfung der Vigilanz durch laute Ansprache und eventuell Setzen eines peripheren und zentralen Schmerzreizes

2. Bei taktiler Stimulation bzw. dem Setzen von Schmerzreizen auf Spontan- bzw. Abwehrbewegungen sowie motorische Reaktionen wie Streck- oder Beugesynergismen (oft an den Armen besser als an den Beinen zu beurteilen) achten

3. Prüfung auf Nackensteifigkeit (Meningismusprüfung)

4. Untersuchung der Okulo- und Pupillomotorik sowie der Hirnstammreflexe (Kornealreflex, vestibulookulärer Reflex [VOR], Husten- und Würgereflex)

5. Pathologische Reflexe (Babinski-Zeichen)

6. Während der gesamten Untersuchung/Behandlung des Patienten:

   • Inspektion der Haut hinsichtlich Kolorit, Temperatur, Einstiche, Petechien, ggf. vorhandener Opiatpflaster

   • Hinweise auf pathologisches Atemmuster

   • Urin- und/oder Stuhlabgang, (lateraler) Zungenbiss

   • Foetor bzw. Geruch der Umgebung

• Referenzen

• 1 Berlit P, Janzen RWC. Bewusstseinsstörungen. In: Berlit P, Hrsg. Klinische Neurologie. Berlin, Heidelberg: Springer; 2011: 801-821
• 2 Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2: 81-84
• 3 Edlow JA, Rabinstein A, Traub SJ et al. Diagnosis of reversible causes of coma. Lancet 2014; 384: 2064-2076
• 4 Bernhard M, Hossfeld B, Bein B et al. Handlungsempfehlung: Prähospitale Notfallnarkose beim Erwachsenen. Anästh Intensivmed 2015; 56: 317-335
• 5 Schneider D. Der bewusstseinsgetrübte Patient. MedReport 2007; 11: 2-3