Zusammenfassung
Mit Diagnosestellung Sepsis muss auf der Intensivstation eine rasche hämodynamische und respiratorische Stabilisierung erfolgen. Als Zielparameter gilt ein MAP> 65mmHg. Hierzu erfolgt die Applikation von Vollelektrolytlösungen. Bei einem MAP<65mmHg sollten etwa 30ml/kg KG appliziert werden. Auf Volumenüberladung ist jedoch zu achten. Sollte trotz Volumen der MAP<65mmHg betragen, gilt Noradrenalin gilt als Katecholamin der 1. Wahl.
Zur Vermeidung einer Hypoxämie sollte bei SpO2<90% O2 appliziert werden, bei hochgradig instabilen bzw. deutlich vigilanzgeminderten Patienten ist eine invasive Beatmung indiziert. Es sollten zwei Paar Blutkulturen sowie je nach Fokus weitere mikrobiologische Diagnostik abgenommen werden. Erst danach erfolgt die Applikation von hochdosierten Breitspektrum Antibiotika (<60min nach Diagnose). Zur Fokusidentifikation muss neben Anamnese und Untersuchung zügig eine Bildgebung erfolgen und aktiv eine operative/interventionelle Fokuskontrolle (<12h nach Diagnose) geprüft werden. Patienten am Respirator sollten bezüglich Sedierung, Delir und Schmerzen mittels standardisierter Scores (RASS, CPOT, BPS, CAM-ICU) überwacht werden. Die lungenprotektive Beatmung (TV 6-8ml/kg Ideal-KG, Pmax<30mbar, PEEP) gilt als Standard und sollte mit einer möglich geringen Sedierung und frühen Mobilisation zur Ermöglichung der Spontanatmung kombiniert sein. Während der intensivmedizinischen Behandlung muss kontinuierlich auf weitere Organdysfunktionen geachtet werden. Bei Nierenschädigung ist frühzeitig eine CRRT (Dosis 20-25ml/kg/h) zu etablieren. Hierunter müssen die Antibiotika ausreichend hoch dosiert werden. Als Ernährungsoption gilt die frühe (<48h) enterale Ernährung mit 15-25kcal/kg/d als Standard, wobei mutmaßlich auch eine hypokalorische Ernährung bzw. eine parenterale Ernährung ausreichend sind. Bei Transfusionen sollte ein restriktives Regime (Trigger Hb<7g/dl) gewählt werden. Zur Vermeidung der nosokomialen Sepsis ist auf Intensivstation neben optimaler Hygiene und Antibiotic Stewardship eine ausreichende Personaldichte notwendig. Eine Qualitätssicherung in der Versorgung von Sepsispatienten schafft Transparenz und kann das Team motivieren.
Abstract
After recognition of the diagnosis sepsis early resuscitation of the patient is mandatory. Patients should have a mean arterial pressure (MAP) ≥65 mmHg. Patients with hypotension should receive initial fluid challenge with approximately 30 mL/kg of balanced electrolyte solutions. However, iatrogenic volume overload should be avoided. If MAP remains < 65mmHg despite adequate volume norepinephrine is the first choice catecholamine. Oxygen should be delivered when oxygen saturation is below 90% to avoid hypoxemia. Intubation and invasive ventilation is reasonable in hemodynamically unstable or unconscious patients. Two blood cultures should be drawn immediately in every septic patient plus further microbiological test depending on the primary focus. After that broad spectrum antibiotics should be given (<60 min after diagnosis). Strong effort must be done to identify the primary source of sepsis including examination, history and different imaging technics. Physicians have to check actively, if the source can be controlled (<12h) by surgery or intervention. Ventilated patients must be monitored for depth of sedation, pain and delir with standardized tools (RASS, CPOT, BPS, CAM-ICU). Lung protective ventilation (TV 6-8ml/kg Ideal-BW, Pmax<30mbar, application of PEEP) is standard in septic patients. It should be combined with low sedation and early mobilisation to allow spontaneous breathing. Permanent monitoring for further organ dysfunction is mandatory. In case of sepsis induced kidney injury, early CRRT should be started with an average dose of 20-25ml/kg/h. Under CRRT many antibiotics must be given at a high dose to prevent underdosing. Concerning nutrition, enteral nutrition starting with 48h is recommended with a dose of 15-25kcal/kg. However, it remains uncertain if hypocaloric nutrition or parenteral application may be equivalent. Transfusion should be done restrictively (with a trigger Hb < 7g/dl). For the prevention of nosocomial sepsis high standard hygiene and antibiotic stewardship programs as well as enough and sufficiently qualified staff are essential. Quality management for septic patients generates transparency and helps to motivate the ICU team.
Schlüsselwörter
Sepsis - septischer Schock - intensivmedizinische Therapie
Keywords
sepsis - septic shock - ICU therapy
