Stellenwert der frühzeitigen Reposition bei sichtbarer Luxation im oberen Sprunggelenk

Zusammenfassung

Hintergrund: Durch längere Luxationsstellung des oberen Sprunggelenks (OSG) kann es zu erheblichen Weichteilschädigungen kommen, welche zu Komplikationen und verlängertem Krankenhausaufenthalt führen. Trotz meist leichter Reposition wird allgemein empfohlen, eine frühzeitige Reposition nur durch einen darin Erfahrenen anzustreben, solange keine neurovaskulären Einschränkungen vorliegen. Genaue Daten oder Studien hierzu liegen bisher nicht vor. Diese Studie soll überprüfen, ob eine frühzeitige Reposition einen Nutzen für die nachfolgende Behandlung hat.

Methodik: Retrospektive Auswertung aller Patienten eines überregionalen Traumazentrums von 01/2009 bis 07/2015 ohne relevante Begleitverletzungen andernorts, die präklinisch bei sichtbarer Fehlstellung im Sprunggelenk reponiert wurden oder mit sichtbarer Fehlstellung im OSG in der Klinik ankamen. Es wurden die Luxationsdauer mit dem Aufnahmebefund und der Erstversorgung, den Komplikationen und der Krankenhausliegedauer verglichen und mittels linearer Regressionsberechnung und ANOVA-Berechnung auf ihren Zusammenhang überprüft.

Ergebnisse: Von den 391 Patienten, die in diesem Zeitraum mit einer Sprunggelenksluxation/-fraktur aufgenommen wurden, wurden 132 Patienten eingeschlossen und anhand der Luxationsdauer in 5 Gruppen unterteilt, von denen 39 unter 1 Stunde, 29 1–2 Stunden, 41 2–6 Stunden, 13 6–24 Stunden und 10 über 24 Stunden in sichtbarer Luxationsstellung standen. Bei der Aufnahmeuntersuchung zeigen sich deutliche Anstiege der Druckstellen und Spannungsblasen mit zunehmender Luxationszeit. Bei der Erstversorgung lassen sich mit längerer Luxationszeit eine Zunahme der zweizeitigen Fixateur-Versorgung und eine Abnahme der einzeitigen operativen Versorgung dokumentieren. Konnte in der 1. Gruppe noch in 79,5 % eine direkte definitive Versorgung durchgeführt werden, nahm der Anteil bis zur letzten Gruppe kontinuierlich bis auf 10,0 % ab. Die Anzahl der lokalen Komplikationen nimmt in jeder Gruppe mit der Luxationszeit deutlich signifikant zu. Insbesondere das Auftreten übermäßiger Schwellungen, Wundheilungsstörungen, Hautnekrosen, die Notwendigkeit von Revisionsoperationen und plastischen Deckungen erhöht sich signifikant linear in den Gruppen (p < 0,05). Der Anteil übermäßiger Schwellungen steigt von 10,3 % in der 1. Gruppe über 31,0 % in der 2. bis hin zu 100 % in der letzten Gruppe. Wundheilungsstörungen steigen von 7,7 über 13,8 auf 80,0 %, die Nekrosen von 2,6 über 3,5 auf 30,0 %. Ebenso verlängert sich der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt signifikant linear mit der Gruppenzugehörigkeit (p < 0,001) von 8,3 Tagen in der 1. auf 12,5 Tage in der 2. und 30,5 Tage in der letzten Gruppe.

Schlussfolgerung: Diese Studie zeigt den Stellenwert der möglichst frühzeitigen Reposition einer Sprunggelenksluxation bei nach außen sichtbarer Fehlstellung, um Komplikationen und einen verlängerten Krankenhausaufenthalt zu vermeiden. Bei sichtbarer Fehlstellung sollte daher sofort, am besten präklinisch, ein Repositionsversuch mit Schienung in achsgerechter Stellung erfolgen, um die Weichteile zu schonen.

Abstract

Background: Protracted dislocation of the upper ankle joint can lead to substantial damage to the surrounding soft tissue, possibly followed by local complications and longer hospitalisation. Although reposition is usually easy to conduct, it is commonly recommended that this should only be performed by an experienced specialist, as long as there is no neurovascular restriction. There are however no exact data or studies on this problem. The aim of the present study is to examine whether early reposition is of benefit for subsequent treatment.

Methods: Retrospective study of all patients in a supra-regional trauma centre during the period from January 2009 to July 2015, with either prehospital reposition of the ankle joint because of visible malposition or documented visible malposition on arrival at hospital. Patients with relevant concomitant injuries elsewhere were excluded. Data on the duration of dislocation were matched with diagnostic findings at the time of hospital admission, the kind of primary care, local complications and the time of hospitalisation, using linear regression analysis and ANOVA calculations.

Results: Of a total of 391 patients with a dislocation or a fracture dislocation of the ankle joint within this period, 132 fulfilled the inclusion criteria. These patients were divided into 5 groups on the basis of the time of dislocation. Time to reposition was less than one hour for 39 patients, between one and two hours for 29 patients, between two and six hours for 41 patients, between six and 24 hours for 13 patients and more than 24 hours for 10 patients, all with a visible dislocation. The results on admission showed a significant increase in skin bruises and tension bullae with increasing time of dislocation. A longer time of dislocation was associated with more two stage surgical procedures with external fixators and a decreasing number of single stage procedures. While there was immediate definitive treatment of 79.5 % of the patients in the first group, this figure decreased continuously to 10.0 % in the last group. The number of local complications increased significantly in every group with the duration of dislocation. In particular, the incidence of severe swelling, wound healing disorders, skin necrosis and the need for revision surgery and plastic reconstruction exhibit a significant linear increase within the groups (p < 0.05). The incidence of severe swelling rose from 10.3 % in the first group, to 31.0 % in the second group, to 100 % in the last group. The incidence of wound healing disorders rose from 7.7 to 13.8 to 80 % and the incidence of skin necrosis from 2.6 to 3.5 to 30.0 %. The duration of hospitalisation also exhibited a significant linear increase with group affiliation (p < 0.001), from 8.3 days in the first group to 12.5 days in the second group and 30.5 days in the last group.

Conclusion: This study shows the importance of conducting reposition of the ankle joint as soon as possible if there is visible malposition, in order to avoid local complications and longer hospitalisation. If there is visible malposition of the ankle joint, the best procedure is immediate – ideally prehospital – reposition and in-axis splinting, in order to preserve soft tissue.

Schlüsselwörter

Sprunggelenk - Luxation - Fehlstellung - Reposition - Komplikationen

Key words

ankle joint - dislocation - visible malposition - reposition - complications

• Literatur

• 1 Kannus P, Palvanen M, Niemi S et al. Increasing number and incidence of low-trauma ankle fractures in elderly people: Finnish statistics during 1970–2000 and projections for the future. Bone 2002; 31: 430-433
• 2 Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW. Rockwood and Greenʼs fractures in adults. 7th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2010
• 3 Donken CC, Al-Khateeb H, Verhofstad MH et al. Surgical versus conservative interventions for treating ankle fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012; (8) CD008470
• 4 Daly PJ, Fitzgerald jr. RH, Melton LJ et al. Epidemiology of ankle fractures in Rochester, Minnesota. Acta Orthop Scand 1987; 58: 539
• 5 Lee C, Porter KM. Prehospital management of lower limb fractures. Emerg Med J 2005; 22: 660-663
• 6 Wohlrath B, Schweigkofler U, Hoffmann R. Präklinische Versorgung von Extremitätenfrakturen und Luxationen. Notfallmedizin up2date 2015; 10: 61-73
• 7 American College of Surgeons, Committee on Trauma eds. Abdominal and Pelvic Trauma. ATLS Student Course Manual. 9th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2012: 206-229
• 8 National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) Hrsg. Präklinisches Traumamanagement, Prehospital Trauma Life Support (PHTLS). 2. Aufl. München: Elsevier GmbH; 2012: 329-348
• 9 Goost H, Wimmer MD, Barg A et al. Fractures of the ankle joint–investigation and treatment options. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 377-388
• 10 Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU). S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten‐Behandlung, 2011. Im Internet: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012 – 019.html; Stand: 15.05.2016
• 11 Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU). Leitlinie Sprunggelenkfraktur. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 012/003. Im Internet: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012-003.html Stand: 12.05.2015
• 12 Goth P, Garnett G. Clinical guidelines for delayed or prolonged transport: II. Dislocations. Rural Affairs Committee, National Association of Emergency Medical Services Physicians. Prehosp Disaster Med 1993; 8 (1) 77-80
• 13 Tscherne H, Oestern HJ. Die Klassifikation des Weichteilschadens bei offenen und geschlossenen Frakturen. Unfallheilkunde 1982; 85: 111-115
• 14 Gustilo RB, Mendoza RM. Problems in the management of type III open fracture: A new classification of type III open fractures. J Trauma 1984; 24: 742-746