Immunsuppression nach Nierentransplantation

Kommentar

Die Studie zeigt ein beeindruckendes Ergebnis, auch wenn nicht alle Patienten erfolgreich über 7 Jahre nachbeobachtet werden konnten. Es zeigt sich klar, dass eine Ciclosporin-Therapie bei adäquater Immunsuppression durch Belatacept deutlich unterlegen ist und v. a. die Nierenfunktion und damit das Langzeit-Transplantat-Überleben erheblich profitiert. Bei derartigen Studienergebnissen könnte man zu dem Schluss kommen, dass doch eine neue optimale Immunsuppression bzgl. der Nierentransplantation gefunden ist, aber hier muss man doch ein bisschen Wasser in den Wein gießen. Es gibt mehrere Probleme, die bedacht werden sollten:

• Bei der Studie wurde Belatacept gegenüber dem Calcineurininhibitor Ciclosporin A überprüft. Es mittlerweile hinreichend gezeigt, dass die bessere Vergleichssubstanz Tacrolimus sein sollte. Die hier angewandte Vorgehensweise ist aber die Folge einer Auflage der amerikanischen Arzneimittelbehörden, die explizit Ciclosporin A als Komparatorsubstanz gefordert hatten.

• Es darf nicht vergessen werden, dass Belatacept bei EBV-positivem Status kontraindiziert ist, da vermehrt Lymphome beobachtet wurden.

• In der Frühphase nach einer Transplantation kam es unter einer CNI-freien, Belatacept basierten Immunsuppression zu vermehrten Rejektionsraten. Diese waren zwar unkompliziert zu behandeln und haben nicht zu einem vermehrten Transplantatverlust geführt. Aber dennoch zeigte sich in der Frühphase der Transplantation unter Belatacept eine ggf. zu geringe Immunsuppression.

Die Gruppen, die sich mit Belatacept intensiv auseinandersetzen, nutzen sogar mittlerweile eine 4-fach-Immunsuppression in der Frühphase nach Transplantation, wozu neben Belatacept sogar Tacrolimus für ein Jahr als Immunsuppression empfohlen wird, um die Abstoßungsreaktionen zu blockieren. Hier könnte man sich fragen, ob hier nicht eine Konversion nach 6 oder 12 Monaten sinnvoller ist, was derzeit Gegenstand von wissenschaftlichen Untersuchungen ist. Prinzipiell muss man aber festhalten, dass der reduzierte eGFR-Verlust (eGFR: errechnete glomeruläre Filtrationsrate) unter Belatacept gegenüber Ciclosporin erstaunlich ist. Da wir wissen, dass jeder eGFR-Verlust auch mit dem Auftreten erhöhter kardiovaskulärer Risiken assoziiert ist, könnte auch Belatacept aufgrund der besseren Nierenfunktion ein besseres kardiovaskuläres Risikoprofil aufweisen. Dies ist derzeit allerdings nur Spekulation und der Beweis muss noch erbracht werden. Insgesamt zeigt sich in dieser Langzeitbeobachtung aber ein beeindruckendes und beachtenswertes Studienergebnis.

Prof. Prof. h. c. Dr. Markus van der Giet, Berlin

Schlüsselwörter:

Immunsuppression - Nierentransplantation - Belatacept - Therapie - Langzeitauswirkungen