ISCHEMIA-Studie – Rationale, Design und bisheriger Randomisierungsstatus

Zusammenfassung

Bislang gibt es noch eine große Lücke in der wissenschaftlichen Evidenz für eine invasive Strategie und die Notwendigkeit einer koronaren Revaskularisation bei Patienten mit chronisch stabiler KHK und einer moderaten oder schwerwiegenden Myokardischämie in einem nicht invasiven kardialen Stress-Test. Die ISCHEMIA-Studie der US National Institutes of Health (NIH), die diese wichtige Frage klären soll, ist eine vom US National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) finanziell unterstützte, weltweite Studie zur Klärung der optimalen Therapiestrategie für Patienten mit einer chronisch stabilen KHK, einer moderaten bis schwerwiegenden Myokardischämie und Symptomen, die medikamentös noch kontrollierbar sind. In dieser Studie werden stabile KHK-Patienten mit wenigstens moderater Ischämie in einem kardialen Stress-Test (>10% Ischämie oder äquivalente Kriterien) im Verhältnis 1:1 in 2 therapeutische Studienarme randomisiert. In einem Studienarm erfolgt die Behandlung nach einer invasiven Strategie mit Herzkatheter, PCI/Stent oder Bypass-OP und einer begleitenden optimierten medikamentösen Therapie (OMT). Im anderen Studienarm erfolgt eine nicht invasive Strategie mit einer alleinigen OMT und einer Herzkatheteruntersuchung nur bei Patienten, bei denen eine alleinige medikamentöse Therapie nicht zur Stabilisierung führt. Der primäre klinische Endpunkt ist die Kombination aus kardiovaskulärem Tod und nichttödlichem Myokardinfarkt in einem Zeitraum von 4 Jahren. Die parallel laufende ISCHEMIA-CKD-Substudie vergleicht die beiden therapeutischen Strategien bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Niereninsuffizienz einschließlich Dialysepatienten. Bis zum 05.01.2017 wurden weltweit 3 725 Patienten in der ISCHEMIA-Hauptstudie randomisiert. In ISCHEMIA läuft die Patientenrekrutierung noch bis zum 30.12.2017. Eine Präsentation der Studienergebnisse mit gleichzeitiger Publikation wird bei den Scientific Sessions der American Heart Association (AHA) im November 2019 erwartet. Die Studie wird mit Sicherheit einen maßgeblichen Einfluss auf die internationalen Leitlinien von ACC/AHA und ESC und das zukünftige Management von Patienten mit chronisch stabiler KHK haben.

Abstract

So far, there is still an important gap in scientific evidenve regarding the need for an invasive strategy and the value of coronary revascularization in patients with stable ischemic heart disease (SIHD) and moderate or severe myocardial ischemia. The ISCHEMIA trial of the US National Institutes of Health (NIH) is a study funded by the US National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) that seeks to determine the optimal management strategy for patients with SIHD, moderate to severe myocardial ischemia and symptoms that can be controlled with medication. In this study, SIHD patients with at least moderate ischemia on a cardiac stress test (≥10% ischemia or equivalent criteria) are randomized 1:1 into 2 treatment strategies. In the invasive strategy cardiac catheterization is performed followed by PCI/stent or bypass surgery and concomitant optimal medical therapy (OMT). The conservative strategy is OMT alone, and cardiac catheterization and revascularization is performed only for whom medical therapy fails. The primary clinical endpoint is the combination of cardiovascular death and non-fatal myocardial infarction during an average follow-up of 4 years. The parallel ISCHEMIA-CKD substudy compares the two therapeutic strategies in patients with advanced kidney disease, including dialysis patients. By January 5^th, 2017, a total of 3 725 patients worldwide had been randomized in the ISCHEMIA main trial. ISCHEMIA patient recruitment is projected to run through December 30^th, 2017. Final results of the ISCHEMIA trial are espected to be presented and published at the AHA Scientific Sessions in November 2019. The ISCHEMIA trial will certainly have an important impact on the international guidelines of ACC/AHA and ESC and the future management of patients with SIHD.

Schlüsselwörter

ISCHEMIA-Studie - Ischämie - optimierte medikamentöse Therapie - koronare Revaskularisation - perkutane koronare Intervention - koronare Bypass-Operation

Key words

ISCHEMIA trial - ischemia - optimal medical therapy - coronary revascularization - percutaneous coronary intervention - coronary artery bypass graft

• Literatur

• 1 Bangalore S, Maron DJ, Hochman JS. Evidence-based management of stable ischemic heart disease: Challenges and confusion. JAMA 2015; 314: 1917-1918
• 2 Boden WE, O‘Rourke RA, Teo KK. et al. COURAGE Trial Research Group . Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503-1516
• 3 BARI 2D Study Group . Frye RL, August P, Brooks MM. et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360: 2503-2515
• 4 Freedman B. Equipoise and the ethics of clinical research. N Engl J Med 1987; 317: 141-145
• 5 Gibbons RJ, Miller TD. Should extensive myocardial ischaemia prompt revascularization to improve outcomes in chronic coronary artery disease?. Eur Heart J 2015; 36: 2281-2287
• 6 Hachamovitch R, Hayes SW, Friedman JD. et al. Comparison of the short-term survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation 2003; 107: 2900-2907
• 7 Hachamovitch R, Nutter B, Hlatky MA. et al. SPARC Investigators . Patient management after noninvasive cardiac imaging results from SPARC (Study of myocardial perfusion and coronary anatomy imaging roles in coronary artery disease). J Am Coll Cardiol 2012; 59: 462-474
• 8 Roffi M, Patrono C, Collet JP. et al. Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology . 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37: 267-315
• 9 Shaw LJ, Berman DS, Maron DJ. et al. COURAGE Investigators . Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy. Circulation 2008; 117: 1283-1291
• 10 Shaw LJ, Weintraub WS, Maron DJ. et al. Baseline stress myocardial perfusion imaging results and outcomes in patients with stable ischemic heart disease randomized to optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention. Am Heart J 2012; 164: 243-250
• 11 Shaw LJ, Hachamovitch R, Berman DS. et al. The economic consequences of available diagnostic and prognostic strategies for the evaluation of stable angina patients: an observational assessment of the value of precatheterization ischemia. Economics of Noninvasive Diagnosis (END) Multicenter Study Group. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 661-669
• 12 Shaw LJ, Berman DS, Picard MH. et al. National Institutes of Health/National Heart, Lung, and Blood Institute-Sponsored ISCHEMIA Trial Investigators . Comparative definitions for moderate-severe ischemia in stress nuclear, echocardiography, and magnetic resonance imaging. JACC Cardiovasc Imaging 2014; 7: 593-604 Erratum in: JACC Cardiovasc Imaging 2014; 7: 748
• 13 Steg PG, James SK, Atar D. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619
• 14 Stone GW, Hochman JS, Williams DO. et al. Medical therapy with versus without revascularization in stable patients with moderate and severe ischemia: The case for community equipoise. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 81-99
• 15 Torosoff MT, Sidhu MS, Boden WE. Impact of myocardial ischemia on myocardial revascularization in stable ischemic heart disease. Lessons from the COURAGE and FAME 2 trials. Herz 2013; 38: 382-386
• 16 Windecker S, Kolh P, Alfonso F. et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014; 35: 2541-2619