Chirurgie der inneren Nase

Eingriffe an der Nasenscheidewand

Korrigierende Eingriffe am Septum

Nasenseptumdeviationen zählen zu den häufigsten Ursachen einer behinderten Nasenatmung. Während der größte Teil der Deviationen wachstumsbedingt bzw. traumatischer Ursache ist, kann ein kleiner Prozentsatz ausschließlich geburtstraumatisch oder iatrogen bedingt sein.

Die Korrektur der Nasenscheidewand muß sich jeweils den individuellen Verhältnissen anpassen. Sie richtet sich stets nach Grad und Lokalisation der Deformität. Die Nasenscheidewand wird grob schematisch in 5 verschiedene Regionen unterteilt, von denen die Regionen I und II knorpelig, die Region III knorpelig-knöchern und die Region IV und V rein knöchern sind ([Abb. 1]).

Abb. 1

Das vordere knorpelige Septum (I u. II) hat im wesentlichen eine rein statische Funktion, was bei allen operativen Eingriffen speziell zu beachten ist. In diesen Regionen muß bei Resektionen sehr vorsichtig vorgegangen werden, wohingegen diese in den knöchernen Regionen IV und V ohne nachteilige Folgen ausgeführt werden können. Allerdings ist es ratsam, auch hier plane oder plangequetschte Knochenteile zur Stabilisierung und Unterfütterung der beiden Mukoperichondriumblätter erneut einzupflanzen, um damit einer Rhinopathia sicca vorzubeugen.

Der Zeitpunkt für Korrekturen von traumatischen und spaltenbedingten Nasenseptumdeviationen kann auch in das Kindesalter verlegt (etwa ab dem 4.–6. Lebensjahr) werden, nur müssen hier bei entsprechend schonender Operationstechnik der Knorpel und der Knochen des Septums weitestgehend erhalten werden. Dann sind keine Wachstumsstörungen zu erwarten.

Operationsprinzip

In den frühen Jahren der Entwicklung der Operationstechnik wurden neben der Entfernung von Knochen- und Knorpelteilen auch Anteile der Schleimhaut geopfert. Killian und Freer entwickelten letztlich die klassische submuköse Septumresektion, bei der ein knorpeliger Rahmen des Septums zur Funktionserhaltung geschont wurde, jedoch große Teile wertvollen, geraden Knorpels geopfert wurden. Mit den neueren Techniken und hier speziell mit den von Metzenbaum, Fomon und Cottle (1948, 1958) entwickelten Methoden wurde das Prinzip der Septumresektion durch das der Reposition, der Knorpelerhaltung und des Wiederaufbaus des Septums ersetzt. Deviierte Knochen- und Knorpelteile werden nach der Herausnahme plan gequetscht und zur Stabilisierung und für den Wiederaufbau des Septums replantiert. Grundsätzlich sollte jeder deviierte Septumanteil so korrigiert werden, daß die wichtige Funktion für Stabilität und Physiologie erhalten bleibt.

Präoperative Diagnostik

1. Spiegeluntersuchung, ggf. unter Zuhilfenahme des Ohrmikroskops. Endoskopische Kontrolle der Nasenhaupthöhlen und der Nasengänge in Oberflächenanästhesie. Nach dem Abschwellen dürfen in den Regionen III, IV und V keine Kontakte mit den Nasenmuscheln bestehen.

2. In der Region 2 (Abb. 1.4a-c), der Region der Nasenklappe, soll das Septum mittelständig stehen, da der Raum zwischen Septum und Seitenknorpel mit etwa 15° a priori sehr eng und schmal ist. Geringe hohe Deviationen in diesem Areal können bereits eine erhebliche Behinderung der Nasenatmung bedingen.

3. Physiologischerweise trägt jedes Nasenseptum flache Bodenleisten; diese stellen die Grenze zwischen dem Septumknorpel und der rinnenförmigen knöchernen Unterlage dar. Größere aufsteigende, die Nasenatmung behindernde Leisten müssen jedoch reseziert werden.

4. Nicht jede ins Auge springende Septumdeviation muß auch eine subjektive Behinderung der Nasenatmung bedingen. Die Schwellungsneigung und Schwellungspotenz der Schleimhaut ist mitunter schwer einschätzbar. Der Befund zum Zeitpunkt einer Untersuchung ist nur eine „Momentaufnahme“, die über die wahren Beschwerden eines Patienten hinwegtäuschen kann. Die Beschwerden eines Patienten und die Anamnese sollten stets in die Indikationsstellung zu einem rhinochirurgischen Eingriff mit einfließen. Zur Beseitigung der Beschwerden genügt mitunter bereits ein kleinerer Eingriff an den Nasenmuscheln in Lokalanästhesie.

5. Aus Dokumentationsgründen soll eine konventionelle oder akustische (Rhinoklack) Rhinometrie vorgenommen werden. Die Hauchplatte nach Glatzl ist nur ein grober Grundtest in der Praxis.

6. Grundsätzlich hat vor jeder Operation in der Nasenhöhle die Röntgenuntersuchung der Nase und der Nasennebenhöhlen im okzipitomentalen und okzipitofrontalen Strahlengang als reines Übersichtsbild zu erfolgen. Diese Aufnahmen dienen nicht nur der Dokumentation, sondern sie geben auch zumindest grob Aufschluß über pathologische Veränderungen im Nasennebenhöhlenbereich. Ein Übersichtsbild ohne wesentlichen pathologischen Befund („o. B.“) schließt jedoch jedoch z. B. eine subakute Sinusitis ethmoidalis speziell im vorderen Anteil nicht aus.

7. Bei Septumdeviationen, deren Korrektur evtl. das Aussehen der äußeren Nase beeinflussen könnte, empfehlen sich aus medikolegaler Sicht und zur Kontrolle die Photodokumentation und Aufklärung des Patienten speziell zu diesem Punkt.

Indikation zur Septumkorrektur

• Eine behinderte Nasenatmung durch Deviationen, Subluxationen, Spinae sowie Leistenbildung, besonders bei konsekutiver Erkrankung der benachbarten und nachgeschalteten Räume und Organe.

• Septumbrüche, -hämatome und -abszesse, Spannungsnase mit Ansaugen der Nasenflügel, Höckernase (in Verbindung mit einer Rhinoplastik).

• In Verbindung mit einer rhinoplastischen Korrektur, z. B. bei einer knorpeligen und knöchernen Schiefnase.

• Bei einer Sattelnase mit Wiederaufbau des Septums.

• Als transseptaler Zugang zur Keilbeinhöhle und zur Hypophyse.

Ein bislang gültiges Argument gegen die Septumplastik beim Kind war die Hypothese, daß der Septumknorpel ein wesentlicher Pfeiler für das Primärwachstum des Mittelgesichts sei.

Neuere Arbeiten (Pirsig 1986) bestätigen die Meinung von Moss (1976), daß sich Nasenseptum, Maxilla und Prämaxilla unabhängig voneinander entwickeln.

Die verschiedenen Untersuchungen zeigen, daß sich der Septumknorpel aus 5 verschiedenen Arealen entwickelt, und zwar aus dem Bereich der Prämaxilla, der Septumspitze, dem mittleren Anteil des Septumknorpels und entlang der Maxillo-Vomer-Leiste zur Lamina perpendicularis hin. Die breite Kontaktfläche zwischen dem knorpeligen Septum und der Lamina perpendicularis ist nicht, wie früher angenommen, eine spezielle Wachstumszone, hier befindet sich lediglich eine bis etwa zum 40. Lebensjahr aktive Zone der enchondralen Ossifikation. Klassische Wachstumszonen im Septum konnten nicht gefunden werden, jedoch Zonen, wo eine spezielle Proliferation von Chondrozyten stattfindet.

Wenn am Übergang vom knorpeligen Septum zur Lamina perpendicularis operiert wird, hat dies keinen Nachteil auf das Mittelgesichtswachstum. Auch bei der Resektion des kindlichen Vomers sind bislang keine nachteiligen Konsequenzen bekannt geworden, auch wenn in der Regel der kindliche Vomer vor dem 12. Lebensjahr nicht reseziert werden sollte. Das Postulat, den kindlichen Vomer als wichtiges Ossifikationszentrum des Nasenseptums nicht vor dem 15. Lebensjahr operativ anzugehen, kann somit nicht mehr aufrechterhalten werden.

Bei der kindlichen Septumplastik ist beim Ablösen des Mukoperichondriumblattes sehr darauf zu achten, daß die ernährenden Gefäße und Nerven nicht verletzt werden, d. h., daß exakt unter dem Perichondrium entlang des bloßen Knorpels operiert wird und daß dies speziell im Bereich der Prämaxilla und des vorderen Septums geschieht, um den N. incisivus zu schonen. Der Canalis incisivus beginnt im Durchschnitt 12 mm dorsal des Beginns des Nasenhöhlenbodens direkt neben dem Septum ([Abb. 5b]); er deutet sich als kleine Eindellung in der Nasenhöhlenschleimhaut an (Lang 1988). Bei der Präparation des unteren Tunnels ist deshalb Vorsicht geboten. Eine Läsion dieses Nervs kann zur Devitalisierung und Gelbfärbung der Schneidezähne führen.

Abb. 5

Die klassischen Osteotomien im Bereich der Nasenpyramide zerstören keine knöchernen Strukturen des Gesichts, die für das Wachstum notwendig sind. Beim Trauma wird eine dislozierte Knochenwandung nur auf die ursprüngliche Stelle zurückgesetzt.

Die „Rezidivrate“ nach einer kindlichen Septumplastik liegt weltweit bei etwa 20%. Diese Versagerquote kann auf 30% ansteigen, wenn die Septumplastik direkt in das Hauptwachstumsalter der Pubertät verlegt wird. Hier sollte man die Septumchirurgie besser für 2 Jahre hinausschieben, soweit dies funktionell vertretbar ist (Pirsig 1986).

Bei Stürzen im Kleinkindesalter ist gerade die Region der Prämaxilla und des vorderen Septums häufig traumatisiert, so daß zahlreiche der später anzutreffenden Horizontal- und Vertikalverlagerungen des Septums auch als Entwicklungsstörungen nach einem Trauma der Prämaxilla und des vorderen Septums anzusehen sind. Grundsätzlich dürfen solche, z.T. querstehenden Septumanteile auch im Kindesalter (ab dem 4. Lebensjahr) entsprechend schonend korrigiert werden, um eine unbehinderte Nasenatmung sicherzustellen.

Instrumentarium

Die Septumsiebe sind heute standardisiert, je geübter der Operateur ist, um so kleiner ist die Zahl der benötigten Instrumente ([Abb. 2]).

Abb. 2

Kolumella-Klemme nach Cottle (1) oder Zweizinkerhäkchen (2)

Skalpell mit 11er und 15er Klinge (3) oder Rundmesser nach Cottle (4)

Scharfes Raspatorium nach Wullstein (4), alternativ zum Ritzmesser nach Masing (Abb. 1.14b)

Gebogenes Elevatorium nach Mc Kenty (5)

Gebogenes Elevatorium nach Freer (6)

Übersetzte Nasenzange nach Becker (Abb. 1.15)

Nasenschere nach Haymann (7)

Doppelelevatorium nach Cottle (8)

Pinzette nach Adson-Brown (9)

Nasen- und Siebbeinzange nach Blakesley (10)

Septumzange nach Haymann (11)

Nasenretraktor nach Aufricht (12)

Knorpelquetsche s Abb. 1.17

Hammer (Abb. 1.17)

Splints nach Doyle

Hier nicht abgebildete, aber benötigte Instrumente sind: Meißel oder Osteotom für die Septumbasis Nasenspekula nach Killian in unterschiedlicher Länge Metallsauger Bajonettpinzette

Vorbereitung zur Operation

1. Aufklärung über das therapeutische Vorgehen und mögliche Folgen bzw. Komplikationen.

2. Bei einem Spannungsseptum Photodokumentation der Nase wegen möglicher Veränderung der äußeren Nase nach der basalen Septumentlastung.

3. Prämedikation: Am Abend vor der Operation erhält der Patient ein Sedativum. Die Prämedikation wird je nach Art der Anästhesie vom Anästhesisten oder Operateur festgelegt.

4. Lagerung: Die Operation findet am besten am liegenden Patienten statt, wobei der Oberkörper etwas erhöht ist. Der Operateur sollte auf einem höhenverstellbaren Operationsstuhl seitlich vom Patienten sitzen können.

5. Zu Beginn der Operation werden die Haare im Vestibulum nasi beiderseits geschnitten, da sich postoperativ speziell im oberen Anteil des Vestibulums Krusten bilden, deren Entfernung bei starker Behaarung schwierig und zum Teil schmerzhaft ist.

6. Das Vestibulum nasi wird beiderseits mit einem Desinfektionsmittel ausgewischt und gereinigt.

Zweckmäßige Anästhesie

Der Eingriff kann sowohl in Lokalanästhesie als auch in Vollnarkose vorgenommen werden. Letztere Narkoseart wird man speziell bei Kindern und Jugendlichen vorziehen und wenn es dem Wunsch des Patienten entspricht.

Infiltrationsanästhesie des Septums. Man injiziert nach der Anästhesie des vorderen Septums von hinten nach vorn, damit herablaufendes Blut die Sicht beim Einstich der Nadel in das Mukoperichondrium nicht stört.

Die Nadel wird dabei mit dem Schrägschliff zum Septum gerichtet, um das Mukoperichondrium nicht unnötig zu lädieren. Wenn man exakt in die Schicht zwischen Perichondrium und Septumknorpel gelangt, läßt sich das Mukoperichondrium sehr gut abheben und mit geringer Blutung ablösen.

Im Bereich des Tuberculum septi sollte man mit der Injektion von Lokalanästhetikum mit vasokonstringierenden Substanzen sehr vorsichtig sein oder dies unterlassen, da hier vermehrt Schwellgewebe mit der Gefahr der raschen intravasalen Resorption lokalisiert ist. (Cave Amaurose!)

Operationstechnik

Darstellung der Septumvorderkante mit einem Häkchen ([Abb. 3a]) oder der Cottle-Klemme, wodurch das häutige, vordere Septum angespannt wird. Sodann Durchtrennung der Pars membranacea mit dem Skalpell (15er Klinge) auf der angespannten Innenauskleidung des rechten Nasenvorhofs direkt auf der Septumkante, wobei der Schnitt nach der Herausnahme der Cottle-Klemme oder des Nasenhäkchens etwa 1–2 mm hinter die Septumkante rechts zurückgleitet. Ist die vordere Knorpelkante stark auf eine Seite subluxiert, wird der Hemitransfixionsschnitt etwas weiter nasenspitzenwärts in den häutigen Septumanteil gelegt und die Pars membranacea zur Septumspitze hin aufgetrennt. Der Hemitransfixionsschnitt wird grundsätzlich von rechts gelegt. Linkshänder arbeiten spiegelbildlich.

Abb. 3

Sodann wird die knorpelige Septumvorderkante mit der gezähnten Adson-Brown-Pinzette gefaßt ([Abb. 3b]), beide Seiten der Septumspitze mit dem Skalpell oder dem Cottle-Messer bis auf den Knorpel skelettiert. Auf der rechten Seite genügt ein kleines Décollement von ca. 1 cm (außer bei starker Deviation), bis der Septumknorpel mit der Adson-Brown-Pinzette gefaßt und etwas zum Operateur auf die rechte Seite flektiert werden kann. Damit gelingt es, mit dem Messer sehr rasch links auf den blanken Knorpel vorzustoßen, wobei der Bauch des Skalpells von unten nach oben geführt werden soll, um nicht durch herablaufendes Blut in der Präparation gestört zu werden. Nachdem das Mukoperichondrium links etwa 1–2 cm abgelöst ist, wird mit einem scharfen Raspatorium der Knorpel säuberlich von der letzten feinen Schicht des Perichondriums befreit. Erst danach gelingt es, in nahezu völliger Blutleere mit dem Elevatorium nach Freer das Mukoperichondrium von der linken Seite abzulösen, wobei die leicht gekrümmte Spitze des Instruments beim Präparieren zum Septum hin gerichtet sein muß ([Abb. 4a]).

Abb. 4

Das Anlegen des oberen Tunnels erfolgt mühelos ([Abb. 4b]). Das Raspatorium nach Freer wird weit in den Bereich der Lamina perpendicularis nach hinten geschoben und das Mukoperichondrium von oben nach unten bis zur Knorpel-Knochen-Grenze abgelöst. Der obere Tunnel sollte so weit nach hinten angelegt werden, bis die Deviation endet. Ist der vordere Anteil des Septumknorpels erheblich nach links deviiert, wird unter Sicht nur bis zur Kante der Deviation tunneliert, eine vertikale Inzision am Septumknorpel bis in den Nasendom gelegt (Pfeil) und der Knorpel oder der Knochen dahinter beiderseits vom Mukoperichondrium befreit.

Bei der Darstellung der Spina nasalis anterior soll vorsichtig vorgegangen werden ([Abb. 5a]). Nicht bei jeder Septumkorrektur muß die Spina in toto skelettiert werden. Bei der Präparation an der vorderen Septumbasis kann der N. incisivus lädiert werden und somit eine bleibende Parästhesie oder Hypästhesie im Bereich der Frontzähne gesetzt werden.

Hinter der Spina kann auch der Basistunnel links angelegt werden ([Abb. 5b]), wobei hier das abgewinkelte Raspatorium nach McKenty oder das Doppelelevatorium nach Cottle dienlich sind. Die Tunneltiefe soll etwa 3–4 cm betragen, die weitere Präparation kann dann mit dem leicht gebogenen Raspatorium nach Freer komplettiert werden. Die Präparation hat dabei jeweils unter Knochenkontakt zu erfolgen ([Abb. 5b]). Nicht jede Septumdeviation erfordert monoman die klassische Tunnelierung, der geübte Operateur kann modifizieren.

Sodann werden mit dem Cottle-Messer oder dem Raspatorium nach Wullstein die straffen bindegewebigen Züge, die das knorpelige Septum auf der Spina und Prämaxilla kapselartig einscheiden und fixieren, scharf durchtrennt und unter Kontrolle des Auges der obere und untere Tunnel vereinigt ([Abb. 6]). Eine spezielle obere und untere Tunnelierung ist nicht immer nötig. Besteht eine großflächige Deviation ohne starke Leistenbildung, kann mit dem Elevatorium nach Freer das Mukoperichondrium im mittleren Drittel links abgelöst und von dort mit präparatorischen Bewegungen nach oben und unten zügig freigeschlagen werden.

Abb. 6

Nach diesem Schritt stellt sich das gesamte knorpelige und knöcherne Septum speziell der vorderen zwei Drittel unter Sicht dar, so daß nach der Resektion eines schmalen basalen Streifens vom knorpeligen Septum ([Abb. 7a]) direkt auf die rechte Seite des kaudalen Teils des Mukoperichondriums eingegangen werden kann ([Abb. 7b]/Pfeil). Auf diesem Zugangswege läßt sich der rechte untere basale Tunnel unter Sicht sehr einfach darstellen und somit die gesamte knöcherne Septumbasis freilegen. Der untere Tunnel kann etwas auf den knorpeligen Teil der rechten Septumseite hochgezogen werden. Das Mukoperichondrium sollte nach Möglichkeit an der rechten Seite des Septumknorpels weitgehend adhärent bleiben, außer es besteht eine extreme Septumdeviation nach rechts. Damit ist gewährleistet, daß der entsprechend modellierte Septumknorpel durch Anhaftung an dem rechten Perichondriumblatt in seiner Position gehalten wird. Das knorpelige Septum wird zusätzlich dadurch stabilisiert, daß es durch seinen festen Kontakt zum Lateralknorpel (Dreiecksknorpel) im Nasendachbereich fixiert ist.

Abb. 7

Die entnommenen deviierten Septumteile werden mit der Knorpelquetsche plan geschlagen und so viel replantiert, bis die erforderliche Stabilität erreicht ist. Zur Schienung des neu aufgebauten Septums werden beiderseits Endoprothesen aus Silastic eingestellt, die mit durchgreifenden Nähten fixiert werden. Lockere Tamponade für 2 Tage.

Aus:
Kastenbauer E. R., Tardy jr., Eugene M. Ästhetische und Plastische Chirurgie an Nase, Gesicht und Ohrmuschel. 3., unveränd. Aufl. 2005."