Cushing-Syndrom

Ja, natürlich ist insbesondere an das Cushing-Syndrom sowie an eine Hypothyreose zu denken. Die häufigste Ursache ist jedoch eine Überernährung bei genetischer Prädisposition.

Ursachen der Adipositas:

• primäre Adipositas:

  • Überernährung bei genetischer Prädisposition zur Adipositas

• sekundäre Adipositas:

  • endokrinologische Erkrankungen: Cushing-Syndrom, Hypothyreose, endogener Hyperinsulinismus

  • zentrale Ursachen: Hirntumoren

Eine rasch aufgetretene Gewichtszunahme sowie die typische Fettverteilung.

Adipositas bei Morbus Cushing:

• Stammfettsucht

• Stiernacken

• Vollmondgesicht

• schlanke Extremitäten

Neben der Adipositas stehen Hautveränderungen im Vordergrund, insbesondere Striae rubrae sowie eine Akne. Bei Frauen besteht zusätzlich Hirsutismus.

Körperlicher Untersuchungsbefund bei Cushing-Syndrom:

• typische Fettverteilung

• Hautveränderungen: Akne, Furunkel, Striae rubrae

• Muskulatur: Muskelatrophie, Adynamie

• Herz-Kreislauf-System: Hypertonie

• Hirsutismus bei Frauen

Zunächst muss der Hyperkortisolismus ausgeschlossen oder nachgewiesen werden. Dies geschieht durch Bestimmung des Serumkortisols morgens und abends sowie die Bestimmung des freien Kortisols im 24-Stunden-Urin. Sicherer ist der Dexamethasonhemmtest.

Diagnose des Hyperkortisolismus:

• 24-Stunden-Urin:

  • freies Kortisol

• Serumkortisol morgens und abends:

  • bei Hyperkortisolismus Aufhebung der zirkadianen Rhythmik

• Dexamethasonkurztest:

  • Einnahme von 2 mg Dexamethason um ca. 24 Uhr

  • Bestimmung des Serumkortisols um 8 Uhr morgens

  • Eine Suppression des Serumkortisols unter 3 µg/dl schließt einen Hyperkortisolismus aus.

Häufigste Ursache des endogenen Hyperkortisolismus ist der ACTH-abhängige Hyperkortisolismus, differenzialdiagnostisch muss er abgegrenzt werden vom ACTH-unabhängigen Hyperkortisolismus sowie vom iatrogenen Cushing-Syndrom.

Ursachen des endogenen Hyperkortisolismus:

• ACTH-abhängig:

  • ACTH-produzierendes Hypophysenadenom (zentrales Cushing-Syndrom): 70 %

  • ektope ACTH-Produktion: 10 %

  • ektope CRH-Produktion

• ACTH-unabhängig:

  • Nebennierenrindenadenom: 20 %

  • Nebennierenrindenkarzinom

  • bilaterale, mikronoduläre Nebennierenrindenhyperplasie

Bei Karzinomen, beim Karzinoid u. a.

Ektope ACTH-Produktion:

• kleinzelliges Bronchialkarzinom

• medulläres Schilddrüsenkarzinom

• Karzinoid

• Phäochromozytom

Es folgt die Ursachensuche, d. h. zunächst Abgrenzung eines ACTH-abhängigen von einem ACTH-unabhängigen Cushing-Syndrom. Dies geschieht durch die Bestimmung des Plasma-ACTH, durch den CRH-Test sowie den hoch dosierten Dexamethasonhemmtest.

Diagnostik zur Abgrenzung des ACTH-abhängigen vom ACTH-unabhängigen Hyperkortisolismus:

• ACTH-Bestimmung im Plasma

• ACTH-Bestimmung im Plasma nach Stimulation mit CRH

• hoch dosierter Dexamethasonhemmtest:

  • Dexamethason 8 mg um 24 Uhr über 2 Tage, dann Bestimmung des Serumkortisols

  • Bei zentralem Cushing-Syndrom kommt es zu einer Suppression des Serumkortisols um mehr als 50 %.

  • Bei adrenalem Cushing-Syndrom und bei ektoper ACTH-Sekretion bleibt diese Suppression aus.

Differenzierung zwischen zentralem Cushing-Syndrom, adrenalem Cushing-Syndrom und Cushing-Syndrom bei ektoper ACTH-Produktion:

• zentrales Cushing-Syndrom:

  • ACTH im Plasma erhöht

  • Anstieg von ACTH nach Gabe von CRH

  • Suppression des Serumkortisols im Dexamethasonhemmtest

• adrenales Cushing-Syndrom:

  • ACTH im Plasma erniedrigt

  • fehlender ACTH-Anstieg nach Gabe von CRH

  • fehlende Kortisolsuppression im Dexamethasonhemmtest

• ektope ACTH-Produktion:

  • ACTH im Plasma erhöht

  • fehlender Anstieg von ACTH im CRH-Test

  • fehlende Kortisolsuppression im Dexamethasonhemmtest

Es liegt ein adrenales Cushing-Syndrom vor und jetzt muss eine Lokalisationsdiagnostik durchgeführt werden.

Lokalisationsdiagnostik bei adrenalem Cushing-Syndrom:

• Sonografie

• MRT

• Szintigrafie

• Angiografie

Die Konstellation wäre: ACTH im Plasma erhöht, weiterer Anstieg von ATCH nach CRH, Kortisolsuppression im Dexamethasonhemmtest. Dann muss sich auch hier die Lokalisationsdiagnostik anschließen.

Lokalisationsdiagnostik beim zentralen Cushing-Syndrom:

• MRT (Cave: die Sensitivität liegt wegen der häufig kleinen Hypophysenadenome nur bei etwa 60 – 80 %)

• CT

ACTH im Plasma stark erhöht, im Unterschied zum zentralen Cushing jedoch kein weiterer Anstieg nach CRH-Gabe und kein Kortisolabfall im Dexamethasonhemmtest.

Das Charakteristikum bei ektoper ACTH-Produktion ist das primär hohe ACTH im Plasma mit ausbleibendem weiteren Anstieg nach CRH und natürlich die fehlende Kortisolsuppression im Dexamethasonhemmtest.

Therapie der Wahl ist die transsphenoidale operative Entfernung des Adenoms.

Therapiemöglichkeiten bei zentralem Cushing-Syndrom:

• Operation:

  • transsphenoidaler Zugang

• bei ausbleibendem Erfolg:

  • Bestrahlung der Hypophyse

• Ultima Ratio:

  • beidseitige Adrenalektomie

  • lebenslange Glukokortikoidsubstitution erforderlich

  • Entstehung eines Nelson-Tumors (invasiv wachsender Tumor) in 20 %

Operative Adrenalektomie.

Adrenalektomie:

• anschließend zunächst Substitution mit Glukokortikoiden

• Dauer ca. 1 – 2 Jahre

Wenn die Grundkrankheit nicht behandelbar ist, durch medikamentöse Blockade der Kortisolsynthese.

Medikamentöse Behandlung bei paraneoplastischer ektoper ACTH-Produktion:

• Ketoconazol

• Metyrapon