Die Bandlʼsche Furche als Zeichen einer (drohenden) Uterusruptur

„Es gibt in der Biologie des Menschen kein Ereignis, dass in eindrucksvollerer Weise den Fortpflanzungswillen der Natur bezeugt, als die Uterusruptur. Nach Beendigung der Tragzeit hat der Uterus, das bisher hegende und beschützende Organ, die Aufgabe, den für das extrauterine Leben reif gewordenen Fötus auszustoßen. Dieser Pflicht kommt er in unerbittlicher und kompromissloser Weise auch dann nach, wenn die Geburt per via naturalis nicht möglich ist und die Ausstoßung des Kindes mit dem Preis des Lebens der Mutter bezahlt werden muss. Die Allgewalt des Fortpflanzungswillens lässt uns die Natur hier schauen. […] Man sollte meinen, dass ein so tragischer Ausgang einer Geburt die Menschen schon in frühesten Kulturstufen stark beeindruckt haben müsste. Merkwürdigerweise ist dem nicht so. […] Die eigentliche Klarlegung der Verhältnisse bei drohender und erfolgter Uterusruptur verdanken wir … erst Gustaf Adolf Michaelis mit seinem … Buch ‚Das enge Becken‘ und Ludwig Bandl mit seiner 1875 erschienenen Monografie ‚Die Ruptur der Gebärmutter und ihre Mechanik‘ …“ [1].

Heute, 125 Jahre nach Ludwig Bandls Tod, gewinnt das Thema der peripartalen Uterusruptur vor allem im Zusammenhang mit dem Anstieg der Sectiorate an Bedeutung. Eine aktuelle Publikation gibt sehr unterschiedliche Prävalenzen für die Uterusruptur sub partu an: Während in Nigeria (0,4%), in Ghana (0,8%), in der Türkei (0,35%), in Pakistan (0,41%) und in Bangladesch (0,67%) die Rupturrate relativ hoch ist, werden für Saudi-Arabien mit 0,01% und für die skandinavischen Länder mit 0,06% deutlich geringere Werte angegeben. Dies könnte durch die unterschiedliche Häufigkeit von außerklinischen Geburten, durch sozioökonomische und kulturelle Unterschiede sowie die unterschiedliche Verfügbarkeit von und die Zugänglichkeit zu qualifizierter medizinischer Versorgung in den genannten Ländern bedingt sein [2]. In einer aktuellen Studie aus Äthiopien wird in fast 90% die Ursache für die Uterusruptur in einem Geburtsstillstand und nur in ca. 4% in einem vorausgegangenen Kaiserschnitt gesehen [2].

Auch Ludwig Bandl ([Abb. 1]) hatte bei der Vorstellung seines neuen Konzepts in den 1870er-Jahren vor allem die „Überdehnungsruptur“ im Blick, und, wie Kaltenbach 1883 meinte, dadurch Kritiker auf den Plan gerufen (siehe auch Bandl 1877): „… Bandl hat in seiner bahnbrechenden Arbeit der anatomischen Beschaffenheit des Uterusgewebes nur eine höchst untergeordnete Bedeutung bei der Entstehung der Ruptur zugemessen […] Es kann uns gewiss nicht befremden, wenn Bandl, welcher gegen einen Wust alter Vorurtheile und vor allem gegen die Meinung anzukämpfen hatte, als ob der Ruptur regelmäßig eine Drucknekrose der Zervix vorausgehe, das von ihm als maassgebend erkannte Moment der Dehnung etwas zu ausschließlich betont. Heute … können wir es nicht ganz von Hand weisen, dass bisweilen anatomische Veränderungen am Uterus das Zustandekommen der Ruptur direkt begünstigen. So z. B. früher überstandene Läsionen des Uterus …“ [4].

Abb. 1 Ludwig Bandl (1842 – 1892) [3].

Wohl 1875, in einem Vortrag „Über die an den Bauchdecken sichtbare Grenze zwischen Uteruskörper und Zervix bei Gebärenden“ vor der gynäkologischen Sektion der Naturforscherversammlung in Graz, hat Ludwig Bandl das von ihm erarbeitete Konzept erstmals in der Fachöffentlichkeit vorgestellt. In der im „Archiv für Gynäkologie“ publizierten Zusammenfassung dieses Vortrages heißt es: „… Aus der Anordnung der Muskulatur des Uteruskörpers und Zervix … ist es leicht erklärlich, dass eine sichtbare Grenze zwischen beiden sich bildet, wenn das Organ bei der Austreibung seines Inhaltes auf abnorme Widerstände stößt. In seinen Mittheilungen über Ruptur der Gebärmutter sprach der Vortragende dies zum ersten Male aus, und er wiederholt, dass bei der gebärenden Frau eine Grenze an den Bauchdecken in Form einer querverlaufenden Furche deutlich sichtbar werde, wenn bei räumlichem Missverhältnis und energisch wirkendem Uterus der untere Anteil der Zervix durch den in das Becken eindrängenden Kindstheil in die Klemme kommt …“ [5].

Schon bald wurde diese Kontraktions-, Grenz- oder Schnürfurche als Bandl-Kontraktionsring, Bandl-Wulst, Bandlscher Ring, Bandlsche Furche (engl.: Bandlʼs ring) bezeichnet und so definiert: „… Am hochschwangeren Uterus bei Wehentätigkeit sichtbare ringförmige Furche, die die Grenze zwischen dem kontraktiven Teil des Uterus und dem Dehnungsschlauch (unteres Uterinsegment) bildet. Die Furche ist ein optisches Phänomen, das dadurch zustande kommt, dass durch die dünnen Bauchdecken hindurch die Grenze zwischen maximal kontrahiertem Corpus uteri und dem überdehnten, vorgewölbten Isthmus-Zervix-Gebiet sich in einem verschatteten Streifen abhebt …“ [6] ([Abb. 2]). Sowohl Martius (1948) als auch Stoeckel (1948) betonten, dass bei einem normalen Geburtsverlauf der Kontraktionsring in Höhe des Symphysen(ober)randes verbleibt und somit nicht sichtbar ist. Erst bei einer zunehmenden Überdehnung des unteren Uterinsegments verschiebt sich diese Struktur als schräg über den Bauch der Kreißenden verlaufende Furche in Richtung Nabel ([Abb. 3]). Der in älteren Lehrbücher oft wiederholte Lehrsatz lautete: Kommt der Ring in Nabelnähe, so droht die Ruptur, kommt er in Nabelhöhe, so steht sie unmittelbar bevor [7], [8], [9].

Abb. 3 Schema der Veränderungen (Dehnung) des unteren Uterinsegments (schwarz): 1 = nicht gravider Uterus; 2 = Situation bei der normalen Geburt; 3 = Überdehnung des unteren Uterinsegments bei einer drohenden Uterusruptur (o. e. = Orificium externum uteri) (Quelle: [8]).

Abb. 2 Etwa in Nabelhöhe sieht man die bogenförmige Bandlsche Furche bei einer Querlage und drohender Uterusruptur (Quelle: [7]).

Bandl hatte sich wissenschaftlich vor allem mit den Gebärmutterveränderungen in der Schwangerschaft und unter der Geburt sowie mit der operativen Therapie von Blasenscheidenfisteln befasst. Er publizierte 3 größere Werke: 1875 zunächst die Monografie „Die Ruptur der Gebärmutter und ihre Mechanik. Nach klinischen Beobachtungen“, dann folgte 1878 „Über das Verhalten des Collum uteri in der Schwangerschaft und während der Geburt“ und 1879 war er mit dem 200 Seiten umfassenden Beitrag „Krankheiten der Tuben, des Beckenperitoneums und Beckenzellgewebes“ an Billroths „Handbuch der Frauenkrankheiten“ beteiligt [10], [11], [12].

Geboren wurde Ludwig Bandl am 1. November 1842 in Himberg/Niederösterreich. Nach seinem Medizinstudium in Wien wurde er 1867 promoviert und war von 1871 bis 1877 Assistent an der ersten Universitäts-Frauenklinik unter Carl Braun Ritter von Fernwald (1822 – 1891), habilitierte sich dort 1875 für Geburtshilfe und Gynäkologie und war von 1878 bis 1886 Vorstand der Gynäkologischen Poliklinik. 1880, mit 38 Jahren, wurde er zum außerordentlichen Professor ernannt. 1886 sollte er Nachfolger August Breiskys (1832 – 1889) an der Deutschen Karls-Universität Prag werden, der einen Ruf an die Geburtshilfliche Universitätsklinik in der Spitalgasse, der späteren II. Universitätsfrauenklinik in Wien, erhalten hatte [13]. Die zuständigen Beamten des k. u. k. Ministerium in Wien hatten sich gegen den Mitbewerber und Innsbrucker Ordinarius Friedrich Schauta (1849 – 1919) und für den Wiener Extraordinarius Bandl entschieden [14]. Ludwig Bandl wurde als ordentlicher Professor nach Prag berufen. Er trat das Ordinariat am 1. Oktober 1886 mit Beginn des Wintersemesters an, aber schon 20 Tage später verließ er Prag krankheitsbedingt wieder.

Unter der Rubrik „Notizen“ wurde in der „Wiener medizinische Wochenschrift“ des Jahres 1886 darüber berichtet: „… Von einem tragischen Geschicke wurde der neu ernannte Professor der Gynäkologie in Prag, Dr. Bandl, am Beginn seiner Vorlesungen hart getroffen. Bandl fürchtete, wie verlautet, dass er seinem neuen und großen Wirkungskreise nicht gewachsen sei, umso mehr, als er mit der Erinnerung an einen so hervorragenden Vorgänger zu kämpfen habe. Diese Überreizung nahm bei dem schon längerer Zeit nervösem Manne endlich solche Dimensionen an, dass, als die Antrittsrede endlich doch am 19. des Jahres stattfinden sollte, im letzten Momente ihm die Kraft hierzu versagte. Möge sich Prof. Bandl, dessen Schicksal allgemeine Teilnahme findet, in der Ruhe, die er im elterlichen Hause in Krems jetzt genießt, rasch erholen, um neu gestärkt seine bisher so bewährte Tätigkeit aufnehmen zu können …“ [15].

Es ist nicht bekannt, worum es sich bei diesem „Ausbruch einer Geisteskrankheit“ [13] handelt – um eine Situation, die wir heute wahrscheinlich als „Burnout“ bezeichnen würden, um die akute Phase einer länger bestehenden Depression oder etwas ganz anderes. Zunächst wurde Bandl in der Nervenheilanstalt in Görlitz/Schlesien von Dr. Kahlbaum, einem damals sehr bekannten Psychiater, behandelt.

Über die weiteren Abläufe und die Situation an der Prager Fakultät im Herbst 1886 berichtete Ulrich (1993) aufgrund der von ihm ausgewerteten Originalunterlagen in dem sehr lesenswerten Artikel zum 100. Todestag Ludwig Bandls: Das Ministerium verlängerte zunächst den „krankheitsbedingten Urlaub Bandls“, der schließlich im Januar 1887 gänzlich auf den Posten in Prag verzichtete, da eine baldige Genesung nicht zu erwarten war. Die Prager Fakultät entschied sich relativ schnell für Friedrich Schauta, der bis 1891 in Prag blieb und dann nach Wien an die I. Universitäts-Frauenklinik wechselte [15].

Bizarr war, dass bereits 1887 im „American Journal of Obstetrics and Diseases of Women and Children“ ein Nachruf auf Bandl erschien. Mit dem Hinweis, dass er in der ersten Dezemberwoche des Jahres 1886 verstorben sei, wurden sein Leben und sein Werk kritisch gewürdigt. Der Autor schrieb u. a.: „Als Geburtshelfer war er vor allem für sein ernsthaftes Eintreten für die Existenz eines Rings, welcher seinen Namen trägt, bekannt. Dies war sein Steckenpferd, und er arbeitete fleißig dafür, ungeachtet feindseliger Kritik, welche seine Ansichten auslösten – nicht nur auf seiner, sondern auch auf dieser Seite des Atlantiks. Er lebte nicht lang genug, um noch zu erleben, dass die Existenz dieses Rings als umstritten angesehen wurde; aber Fakten, wie sie von Lusk 1884 erhoben wurden, hätten ihn gelehrt, dass in Zukunft sein Name in geburtshilflichen Abhandlungen im Zusammenhang mit Uterusfurchen nicht mehr erscheinen wird …“ [3].

Offensichtlich hatte es sich dann aber doch auch „über den Atlantik“ herumgesprochen, dass Bandl noch lebte, sodass in einer späteren Ausgabe des gleichen Journals eine Korrektur erschien [16] ([Abb. 4]).

Abb. 4 Korrektur des irrtümlichen Nachrufs auf Ludwig Bandl von 1887 (Quelle: [16]).

Tatsächlich verstarb Ludwig Bandl am 26. August 1892 in der Privat-Irrenanstalt Döbling bei Wien, ohne dass er seine ärztliche oder Lehrtätigkeit zwischenzeitlich wieder aufnehmen konnte. Sein Tod blieb erstaunlicherweise nahezu unbeachtet, denn in den großen deutschsprachigen medizinischen Fachzeitschriften findet sich kein Nekrolog auf Bandl. Ulrich (1993) konnte lediglich einen Nachruf im „Wiener medizinisch-chirurgischen Zentralblatt“ nachweisen [14]. Wir fanden zusätzlich noch eine 6-zeilige Meldung im „Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medizin“ 1893 zum Tod von Bandl, die mit dem Satz „Er hat eine Reihe von wichtigen gynäkologischen Arbeiten geliefert …“ schließt [17].

Während sein tragisches persönliches Schicksal, seine Publikationen sowie Bandls Entwicklung einer eigenen Curette [18] und eines Doppelspekulums ([Abb. 5]) [19] heute weitgehend vergessen sind, gehört der Begriff Bandlʼsche Furche nach wie vor – auch international – zum Wortschatz der Geburtshilfe des 21. Jahrhunderts. In den letzten Jahren wurde sogar über die sonografische Darstellung des Bandlʼschen Rings als „Dystokie-Marker“ beim Geburtsstillstand berichtet [20], [21].

Abb. 5 Doppelspekulum nach Bandl (Quelle: [19]).

Ludwig Bandls bleibendes Verdienst ist es, auf der Basis genauer anatomischer Studien und klinischer Beobachtungen Entscheidendes zu unserem Verständnis geburtsmechanischer Abläufe und dem Zustandekommen einer Uterusruptur beigetragen zu haben [22]. Abschließend sei aus dem Kapitel „Uterusruptur“ in „Biologie und Pathologie des Weibes. Ein Handbuch der Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ (1927) zitiert: „… Der … Erfolg bestand in der Kenntnis von den Anzeichen der drohenden Ruptur und in der Schaffung einer neuen Lehre vom Geburtsmechanismus überhaupt. Die sogenannte Zervixfrage, die Aufstellung des Begriffes ‚unteres Uterinsegment‘ (Isthmus) ist in Bandls Rupturarbeiten nicht etwa bloß nebenher entstanden, sondern sie hat sich sogleich zu einer bestbegründeten Grundlage der theoretischen Geburtshilfe von bleibender Bedeutung entwickelt …“ [23].

• Literatur

• 1 Antoine T. Uterusruptur. In: Biologie und Pathologie des Weibes. Geburtshilfe, 3. Teil. Berlin, Innsbruck, München, Wien: Urban und Schwarzenberg; 1953: 454-504
• 2 Astatikie G, Limenih MA, Kebede M. Maternal and fetal outcomes of uterine rupture and factors associated with maternal death secondary to uterine rupture. BMC Pregnancy and Childbirth 2017; 17: 117
• 3 Grandin EH. In memoriam. Ludwig Bandl. American Journal of Obstetric and Disease of Women and Children 1887; 20: 46-48
• 4 Kaltenbach R. Ueber Uterusruptur. Verhandlungen der gynäkologischen Sectio der 56. Versammlung deutscher Naturforscher und Aerzte in Freiburg i. Breisgau 1883. Archiv Gynecol 1884; 22: 123-135
• 5 Bandl L. Ueber die an den Bauchdecken sichtbare Grenze zwischen Uteruskörper und Cervix bei der Gebärenden. Verhandlungen der gynäkologischen Naturforscherversammlung in Graz 1875. Archiv Gynecol 1875; 8: 542-545
• 6 Leiber B, Olbert P. Die klinischen Eponyme, medizinische Eigennamen, Begriffe in Klinik und Praxis. München, Berlin, Wien: Urban und Schwarzenberg; 1968: 29
• 7 Martius H. Die drohende Uterusruptur. In: Lehrbuch der Geburtshilfe. Zweiter Teil: Pathologie. Stuttgart: Thieme; 1948: 795-800
• 8 Stoeckel W. Uterusruptur. In: Stoeckel W. Hrsg. Lehrbuch der Geburtshilfe. Jena: Arbeitsgemeinschaft Medizinischer Verlage GmbH Verlag von Gustav Fischer; 1948: 514-529
• 9 Pschyrembel W. Uterusruptur = Gebärmutterzerreißung. Praktische Geburtshilfe für Studierende und Ärzte. Berlin: W. de Gruyter; 1956: 599-605
• 10 Bandl L. Die Ruptur der Gebärmutter und ihre Mechanik. Nach klinischen Beobachtungen. Wien: K. Czermak; 1875
• 11 Bandl L. Über das Verhalten des Collum uteri in der Schwangerschaft und während der Geburt. Nach klinischen Beobachtungen und anatomischen Studien. Stuttgart: Enke; 1876
• 12 Bandl L. Krankheiten der Tuben, des Beckenperitoneums und Beckenzellgewebes. In: Billroth T. Hrsg. Handbuch der Frauenkrankheiten. Band 2, Abschnitt 5. Stuttgart: Enke; 1879: 1-202
• 13 Koerting W. Die Deutsche Universität in Prag. Die letzten hundert Jahre ihrer Medizinischen Fakultät. Schriftenreihe der Bayerischen Ärztekammer. München: Pflaum; 1968: 215
• 14 Ulrich U. „Ueber die an den Bauchdecken sichtbare Grenze zwischen Uteruskörper und Cervix bei der Gebärenden“ In memoriam Ludwig Bandl (100. Todestag). Gynäkol Geburtshilfliche Rundschau 1993; 33: 111-114
• 15 N.N. Notizen. Wiener medizinische Wochenschrift 1886; 36: 1488
• 16 Grandin EH. Item. American Journal of Obstetric and Disease of Women and Children 1887; 20: 224
• 17 Gurlt E. Medizinisch-naturwissenschaftlicher Nekrolog des Jahres 1892. Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medizin 1893; 132: 175-216
• 18 Bandl L. Zur Technik der Intrauterinbehandlung. Verhandlungen der gynäkologischen Sectio der 56. Versammlung deutscher Naturforscher und Aerzte in Freiburg i. Breisgau 1883. Archiv Gynecol 1884; 22: 145-149
• 19 Preiss E. Über das geschlitzte Speculum. Zbl Gynäkol 1899; 23: 1497-1500
• 20 Buhimschi CS, Buhimshi IA, Weiner CP. Ultrasonographic observation of Bandlʼs contraction ring. Int J Gynecol Obstet 2004; 86: 35-36
• 21 Tinelli A, Di Renzo GC, Malvasi A. The intrapartum ultrasonographic detection of the Bandl ring as a marker of dystocia. Int J Gynecol Obstet 2015; 46: 251-252
• 22 Fischer I. Historischer Rückblick über die Leistungen auf dem Gebiet der Geburtshilfe. In: Halban J, Seitz L. Hrsg. Biologie und Pathologie des Weibes. Ein Handbuch der Frauenheilkunde und Geburtshilfe. 8. Band, 3. Teil. Berlin, Wien: Urban und Schwarzenberg; 1927: 1381
• 23 Freund R. Uterusruptur. In: Halban J, Seitz L. Hrsg. Biologie und Pathologie des Weibes. Ein Handbuch der Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Berlin, Wien: Urban und Schwarzenberg; 1927: 863-885