Pulmonalembolie trotz Rivaroxaban bei einer adipösen Patientin

Zusammenfassung

Zusammenfassung Rivaroxaban, ein oraler Faktor Xa Inhibitor, ist zur Behandlung venöser Thromboembolien zugelassen. Es ist unklar, ob die Dosis bei einem Body-Mass-Index (BMI) > 40 kg/m² ausreichend ist.

Anamnese Die 45-jährige Patientin wurde wegen zunehmender Atemnot stationär aufgenommen. In der Anamnese fand sich eine Pulmonalembolie vor 30 Monaten, eine Faktor V Leiden-Mutation und mehrere stationäre Aufenthalte wegen Dermatomykosen. Die Patientin stand unter einer oralen Antikoagulationsbehandlung mit Rivaroxaban 20 mg. Sechs Monate vor der Aufnahme hatte die Patientin wegen eines zahnärztlichen Eingriffs Rivaroxaban pausiert und eine Rezidiv-Pulmonalembolie erlitten.

Untersuchungen und Diagnose Im Status finden sich eine morbide Adipositas mit einem BMI von 59,3 kg/m² und ein Intertrigo der unteren Extremitäten. Das EKG zeigte einen überdrehten Rechtstyp, ein P-Pulmonale und einen inkompletten Rechtsschenkelblock. Die Computertomografie der Lunge zeigte eine Thromboembolie im linken Unterlappen. Der Truncus pulmonalis war erweitert und der rechte Vorhof vergrößert. 16 Stunden nach Beginn der Symptomatik, 22 Stunden nach der letzten Einnahme, war die Plasmakonzentration von Rivaroxaban 137 ng/ml. Laut Hersteller soll die Plasmakonzentration nach 2 – 4 Stunden 22 – 535 ng/ml und nach 24 Stunden 6 – 239 ng/ml betragen.

Therapie und Verlauf Nach Einleitung einer Therapie mit niedermolekularem Heparin besserte sich die Atemnot. In den folgenden Tagen wurde eine Therapie mit Phenprocoumon begonnen und die Patientin nach 7 Tagen entlassen.

Folgerung Es lässt sich mit hoher Wahrscheinlichkeit vermuten, dass die Pulmonalembolie zu einem Zeitpunkt aufgetreten ist, in dem die Rivaroxaban-Plasmakonzentration in einem Bereich lag, der als therapeutisch angenommen wird. Da es nur wenige Daten über den Einsatz von Rivaroxaban und anderen nicht Vitamin-K-Antagonisten (NOAKs) bei Patienten mit morbider Adipositas gibt sollten die Empfehlungen der „International Society for Thrombosis and Haemostasis” befolgt werden: Rivaroxaban und andere NOAKs sollen bei Patienten mit einem BMI > 40 kg/m² oder einem Gewicht > 120 kg nicht verwendet werden. Ist der Einsatz von NOAKs erforderlich, sollten Plasmakonzentrationen gemessen werden.

Abstract

Introduction Rivaroxaban, an oral factor Xa inhibitor, is approved for therapy of venous thromboembolism. It is unclear whether the standard dose for patients with a body mass index (BMI) > 40 kg/m² is sufficient.

History The 45-year-old patient was admitted because of increasing respiratory distress. She had a history of pulmonary embolism 30 months before the admission, a factor V Leiden mutation and several hospitalisations due to dermatomycoses. The patient briefly took phenprocoumon which was changed to 20 mg rivaroxaban due to a lack of adherence. Six months before admission, the patient paused the rivaroxaban therapy because of dental surgery and suffered a recurrent pulmonary embolism.

Findings and Diagnosis The patient presented with increasing difficulty of breathing, morbid obesity with a BMI of 59.3 kg/m² and intertrigo of the lower extremities. The ECG showed a right axis deviation, a pulmonary P-wave and an incomplete right bundle branch block. Computed tomography showed pulmonary embolisms of the left lower lobe. The pulmonary artery was dilated, and the right atrium was enlarged. Venous thrombosis of the lower limb could not be certainly ruled out. The D-dimer was elevated with 5.895 mg/L (normal value up to 169 mg/L) and NT-pro-BNP was elevated at 5.580 ng/L (normal value up to 0.5 ng/L). Sixteen hours after the onset of symptoms, 22 hours after the last dose, the serum rivaroxaban level was 137 ng/ml. According to manufacturers, the therapeutic range of rivaroxaban after 2 – 4 hours is 22 – 535 ng/ml, and after 24 hours 6 – 239 ng/ml.

Therapy and course After initiation of a therapy with low-molecular weight heparin and subsequent oral anticoagulation with phenprocoumon, the symptoms decreased.

Conclusions It is highly probable that the pulmonary embolism occurred at a time when the rivaroxaban level was in the therapeutic range. Since there are only few data about safety and efficacy of rivaroxaban and other non-vitamin K-oral anticoagulants (NOACs) in severely obese patients, the recommendations of the „International Society for Thrombosis and Haemostasis” should be followed: Rivaroxaban and other NOACs should not be used in patients with a BMI > 40 kg/m² or weight > 120 kg, since only few data on this patient group are available. If NOACs are necessary in these patients, serum concentrations of NOACs should be measured.

Schlüsselwörter

Rivaroxaban - Rezidivthrombose - Adipositas - Faktor V Leiden-Mutation

Key words

rivaroxaban - recurrent thrombosis - obesity - factor V Leiden-Mutation

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