Patient mit heftigen Durchfällen nach Antibiotikagabe

Antibiotika-assoziierte Durchfälle.

Der Patient zeigt 2 häufige nosokomiale Erkrankungen:

Pneumonie und Durchfallerkrankung.

Tage bis Wochen.

Eine Antibiotika-assoziierte Diarrhö kann bis zu 2 Monate nach Antibiotikaeinnahme auftreten.

Untersuchung auf Clostridium difficile.

Nosokomiale Diarrhö:

• Die wichtigste Differenzialdiagnose bei nosokomial erworbenen Diarrhöen ist die Clostridium-difficile-Infektion.

• Die bakteriologische Untersuchung auf andere bakterielle Infektionen ist insbesondere wichtig im Hinblick auf eine nosokomiale Häufung von Durchfallerkrankungen, z. B. Salmonellosen.

Das Krankheitsbild ist sehr variabel, es reicht von einer asymptomatischen Besiedlung des Kolons über leichte Diarrhöen bis zu schweren, u. U. therapierefraktären Kolitiden.

Die gefährlichste Komplikation ist die pseudomembranöse Kolitis.

Untersuchung des Stuhles auf Toxin A und B, Kultur auf toxigene und nicht toxigene Clostridium difficile.

Der Goldstandard ist der Nachweis der Zytotoxizität von Toxin B in der Zellkultur.

Abhängig vom Ausprägungsgrad der Diarrhö.

Therapie der Clostridium-difficile-Infektion:

• Im Vordergrund steht das Absetzen oder der Wechsel des auslösenden Antibiotikums, zusätzlich symptomatische Maßnahmen.

• Bei schwerer Diarrhö, insbesondere bei blutigen Durchfällen, wird antibiotisch behandelt.

• Antibiotische Therapie: Metronidazol 4-mal 400 mg/d p. o. für 10 – 14 Tage, alternativ: Vancomycin 4-mal 125 mg/d p. o. für 10 – 14 Tage

• Rezidive sind häufig und treten in 10 – 25 % der Fälle auf, meistens 2 – 10 Tage nach Beendigung der Therapie, dann erneute Behandlung mit Metronidazol oder Vancomycin für 14 Tage.

• Länger rezidivierende Infektionen können mit ausschleichenden Behandlungen mit Vancomycin oder Metronidazol über 6 Wochen therapiert werden.

Clindamycin, Ampicillin, Cephalosporine.

Antibiotika, die häufig mit Clostridium-difficile-Infektionen assoziiert sind:

• Clindamycin

• Ampicillin

• Cephalosporine

Antibiotika, die selten mit Clostridium-difficile-Infektionen assoziiert sind:

• Benzylpenicillin

• Chinolone

• Sulfonamide

• Makrolide

• Metronidazol

• Gentamycin

Eine Durchfallerkrankung, die in einem zeitlichen Zusammenhang mit einer Antibiotikatherapie auftritt. Die Behandlung kann Tage oder Wochen zurückliegen.

Die Pathogenese ist nicht restlos geklärt, wahrscheinlich spielt eine Schädigung der physiologischen Darmflora eine Rolle. Bei Überwucherung der Darmflora durch den fakultativ pathogenen Keim Clostridium difficile kommt es zu einer toxinvermittelten Kolitis, im schwersten Falle zu einer pseudomembranösen Kolitis.

Störung der normalen Verdauung aufgrund einer Verminderung pankreatischer Verdauungsenzyme, der Gallensäure oder der Vorverdauung im Magen.

Maldigestion:

1. exokrine Pankreasinsuffizienz:

   • chronische Pankreatitis

   • Z. n. Pankreasresektion

   • Mukoviszidose

2. Verminderung der Gallensäurekonzentration:

   • Gallensäureverlustsyndrom (Ileitis terminalis, Z. n. Ileumresektion, Dekonjugation von Gallensäure durch bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms bei Blindsacksyndrom)

   • Cholestase

Z. n. Magenresektion.

Eine Störung der Aufnahme von Nahrungsendprodukten, hervorgerufen durch eine Störung der Membrantransportvorgänge in der Dünndarmschleimhaut, eine Verminderung des Resorptionsepithels oder eine Abflussbehinderung.

Malabsorptionssyndrome:

Dünndarmerkrankungen:

• MC

• Zöliakie

• Morbus Whipple

• Lymphome

• Laktasemangel

• chronische Darminfektionen

• Parasitosen

Z. n. Dünndarmresektion:

• Kurzdarmsyndrom

Herz-Kreislauf-Erkrankungen:

• arterielle Durchblutungsstörungen

• Rechtsherzinsuffizienz

Hormonell aktive Tumoren:

• Gastrinom

• VIPom

• Karzinoid

Lymphdrainagestörungen

Die Konsequenzen, die sich aus der Maldigestion und Malabsorption infolge einer ausgedehnten Dünndarmresektion ergeben.

Für eine ausreichende Digestion und Absorption sind Duodenum und 20 – 30 cm Jejunum notwendig, terminales Ileum sowie ca. 50 % Restdünndarm.

Chronische Durchfälle mit Gewichtsverlust.

Klinische Symptomatik bei Malabsorptionssyndrom:

• chronische Durchfälle

• voluminöse Stühle (mehr als 200 g/d)

• Gewichtsverlust

• Fehlen von: Fieber, Schmerzen, peranalem Blutabgang

Quantitative Stuhlfettbestimmung.

Die quantitative Stuhlfettbestimmung ist ein einfacher, schnell durchzuführender Suchtest auf das Vorliegen eines Malabsorptionssyndroms. Ein Stuhlfettgehalt von mehr als 7 g in 24 h spricht für ein Malabsorptionssyndrom.

Blutbild, die Werte des Eisenstoffwechsels, Vitaminwerte, Kalzium, Magnesium, Gesamteiweiß und Eiweißelektrophorese.

Laborwerte bei Malabsorptionssyndrom:

• Blutbild: Anämie, Erniedrigung der Erythrozyten

• Eisen: Serumeisen erniedrigt, Ferritin erniedrigt

• Vitamin B12 im Serum erniedrigt

• Kalzium erniedrigt, Magnesium erniedrigt

• Gesamteiweiß erniedrigt, Albumin erniedrigt

Dünndarmfunktionstest, bildgebende Verfahren und Dünndarmbiopsie.

Diagnosesicherung bei Malabsorptionssyndrom:

Topografische Diagnostik:

• quantitative Stuhlfettbestimmung

• D-Xylose-Test

• Laktosetoleranztest

• H2-Atemtest nach Laktosegabe

Bildgebende Verfahren:

• Röntgenuntersuchung (Enteroklysma): Tumoren, Fisteln, Divertikel, enteritische Zeichen, Strikturen

• Sonografie

Dünndarmbiopsie:

• Duodenumbiopsie (Zöliakie, Morbus Whipple)

• Saugbiopsie aus tieferen Dünndarmabschnitten

• Probenentnahme unter Enteroskopie