Durchführung einer Lokaltherapie mit Imiquimod bei einer immunssupprimierten Patientin mit rezidivierenden Dysplasien der Vagina und der Zervix uteri

Einleitung Imiquimod ist ein Medikament aus der Gruppe der Immunmodulatoren, das für die Behandlung von Hauterkrankungen wie aktinischer Keratose, oberflächlichem Basalzellkarzinom und Genitalwarzen, die durch das humane Papillomavirus (HPV) verursacht werden, zugelassen ist.

Es gibt Hinweise darauf, dass die topische Anwendung von Imiquimod auch bei der Behandlung von vaginalen oder cervikalen Dysplasien wirksam ist. Es ist wichtig zu beachten, dass der „off-label-Einsatz“ von Medikamenten sorgfältig abgewogen wird und Patienten vor Therapiebeginn umfassend über potenzielle Nebenwirkungen der Behandlung informiert werden sollten. Insbesondere der Einsatz von Imiquimod bei immunsupprimierten Patientinnen nach Organtransplantation sollte nach interdisziplinärer Bewertung des Nutzens, der Alternativen, der Risiken und Kontraindikationen erfolgen.

Epikrise Die erstmalige Vorstellung der damals 33-jährigen Patientin erfolgte zur gynäkologischen Freigabe bei geplanter Listung für eine Nierentransplantation bei terminaler Niereninsuffizienz. Nach Diagnose eines T-Zell Non-Hodgkin Lymphom der Herzwand Stadium IV war 12 Jahre zuvor eine Herztansplantation erfolgt. Bei Rapamycin-induzierter fokal-segmentaler Glomerulosklerose wurde eine Nierentransplantation erforderlich. Die Patientin ist aufgrund der Organtransplantationen dauerhaft immunsupprimiert. Bei Vorstellung in domo lag zytologisch ein PAP IVa-p Befund vor.

Bei der Patientin erfolgte daraufhin die Abklärungskolposkopie mit Biopsieentnahme bei major changes innerhalb der Transformationszone der Portio. Diese ergab eine CIN II. Es erging die Indikation zur Exzision der Transformationszone mittels Hochfrequenzschlinge (LLETZ) und endocervikaler Kürettage (ECC). In der histopathologischen Aufarbeitung ergab sich eine CIN II, R0. Im Anschluss erfolgte die Nierentransplantation. Sieben Monate später stellte sich die Patientin erneut mit einem auffälligen zytologischen Befund (PAP IIID2) zur Abklärungskolposkopie vor. Hier zeigten sich zusätzlich zu major changes der Portio uteri nun auch disseminierte feinfleckige, suspekte Befunde aller Vaginalwände. Ein Anhalt auf Invasion bestand nicht. Der durchgeführte HPV Test ergab den Nachweis des HR (High Risk)-HPV Virus 31. Bioptisch ergaben sich eine HSIL (hochgradige squamöse intraepitheliale Läsion) der Portio im Bereich der Transformationszone (CIN III) sowie eine HSIL der Vagina (VAIN II). Bei disseminiertem Befall wurden die Therapieoptionen (Laserevaporisation, Re-LLETZ) ausführlich mit der Patientin besprochen. Als mögliche Alternative wurde nach Rücksprache mit den Kollegen der Nephrologie bei bereits im kurzfristigen Verlauf rezidivierenden und disseminierten HPV-assoziierten Läsionen der Versuch einer Lokaltherapie mit Imiquimod im off-lable-Einsatz unter engmaschigen Kontrollen mit der Patientin diskutiert. Diese wünschte nach ausführlicher Abwägung der Risiken und Nebenwirkungen, auch zur Eindämmung des Lokalbefundes bei evtl. sekundär geplanter Laserevaporisation, den Therapieversuch mit Imiquimod 2-3x/Woche, welche als Vaginalovula zur intravaginalen Therapie hergestellt wurden. Im achtwöchigen Rhythmus erfolgten kolposkopische Verlaufskontrollen, die ein Ansprechen der Therapie im Sinne einer Reduktion der Intensität und Zahl der intravaginalen und cervikalen Befunde zeigten. In der 5 Monate später durchgeführten Re-Biopsie ergab sich eine CIN II der Portio sowie eine VAIN 1 der Vagina, somit wurde das klinisch vermutete Therapieansprechen histologisch betätigt. Die Patientin bemerkte unter der Therapie Nebenwirkungen wie grippale Beschwerden mit Körpertemperaturerhöhung unmittelbar nach der Anwendung sowie ein leichtes vaginales Brennen, sodass die Anwendung auf 1x/Woche reduziert wurde [1] [2].

Zusammenfassung Imiquimod kann in besonderen Situationen eine wirksame Therapiealternative zur lokal-operativen/-ablativen Therapieverfahren insbesondere bei Patientinnen mit disseminierten HPV-assoziierten HSIL-Läsionen der Vagina und Cervix uteri darstellen. Auch bei Patientinnen mit Immunsuppression ist die Anwendung unter engem Therapiemonitoring und nach interdisziplinärer Abwägung möglich. Die Durchführung größerer klinischer Studien ist erforderlich.

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
06. Juni 2023

• Literatur

• 1 Ulrich C, Bichel J, Euvrard S. et al. Topical immunomodulation under systemic immunosuppression: Results of a multicentre, randomized, placebo-controlled safety and efficacy study of imiquimod 5% cream for the treatment of actinic keratoses in kidney, heart, and liver transplant patients. Br J Dermatol 2007; 157: 25-31
• 2 Inayama Y, Yamanishi Y, Nakatani E. et al. Imiquimod for vaginal intraepithelial neoplasia 2–3: A systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol 2021; 160: 140-147