Download PDF
Kardiologie up2date 2018; 14(01): 67-81
DOI: 10.1055/s-0044-101340
Thrombozyten und Gerinnungssystem bei kardiovaskulären Erkrankungen
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Akute Lungenembolie – Update 2018

Acute Pulmonary Embolism – Update 2018
Mareike Lankeit
,
Lukas Hobohm
,
Stavros Konstantinides
Further Information

Publication History

Publication Date:
14 March 2018 (online)

Also available at
    Permissions and Reprints All articles of this category

Zusammenfassung

Die akute Lungenembolie ist die dritthäufigste akute kardiovaskuläre Erkrankung und geht mit einer durchschnittlichen Letalitätsrate von bis zu 10% innerhalb der ersten 3 Monate einher. Themen dieses Übersichtsartikels sind insbesondere die risikoadaptierte Diagnostik und Therapie der akuten Lungenembolie.

Abstract

Acute pulmonary embolism (PE) is the third most frequent acute cardiovascular disease with an overall annual incidence of 100 – 200 cases per 100.000 population and a high mortality rate of up to 10% over the first 3 months after diagnosis. This article summarises and critically discusses the recommendations of current guidelines and the most relevant recent data on risk stratification, reperfusion, and anticoagulation treatment of acute PE. We particularly focus on (i) the evolving definition of intermediate-risk PE and its implications for initial treatment; (ii) advances in pharmacological and catheter-directed thrombus lysis; and (iii) the benefits versus risks of extended, indefinite anticoagulation after PE based on the available tools for assessment of the patientʼs recurrence versus bleeding risk.

Kernaussagen

  • Die akute Lungenembolie ist die dritthäufigste akute kardiovaskuläre Erkrankung mit einer jährlichen Inzidenz von 100 – 200 Fällen pro 100000 Einwohner und einer durchschnittlichen Letalitätsrate von bis zu 10% innerhalb der ersten 3 Monate.

  • Der klinische Schweregrad einer Lungenembolie hängt ab vom Ausmaß der RV Dysfunktion und von der individuellen Kompensationsfähigkeit eines jeden Patienten.

  • Hämodynamisch instabile Patienten (Hochrisikopatienten) benötigen eine sofortige Diagnosestellung (CTPA, Echokardiografie) und Therapieeinleitung, bei hämodynamisch stabilen Patienten (Nicht-Hochrisikopatienten) soll dagegen die vermutete Lungenembolie zunächst mit sehr hoher Sicherheit bestätigt oder ausgeschlossen werden (möglichst unter Vermeidung einer unnötigen CTPA).

  • Nach Bestätigung der Verdachtsdiagnose „Lungenembolie“ muss das individuelle Risiko des Patienten eingeschätzt werden (hoch, intermediär-hoch, intermediär-niedrig, niedrig), um eine risikoadaptierte Therapie einleiten zu können. Dazu dienen einerseits klinische Scores (PESI, sPESI, Hestia) und andererseits die Untersuchung der rechtsventrikulären Funktion (CTPA, transthorakale Echokardiografie, laborchemische Biomarker).

  • Eine systemische Thrombolyse reduziert die Letalitätsrate bei Lungenembolie im Vergleich zur alleinigen therapeutischen Antikoagulation und ist daher bei hämodynamisch instabilen Patienten zu empfehlen. Bei Patienten mit intermediär-hohem Risiko könnte eine niedrigdosierte thrombolytische Therapie (halbierte Alteplasedosis) wirksam und sicherer sein als eine Volldosisthrombolyse.

  • Interventionelle kathetergestützte Verfahren kommen bei Patienten infrage, bei denen eine systemische Thrombolyse kontraindiziert ist oder die ohnehin im Herzkatheterlabor untersucht werden müssen.

  • Alle Patienten mit Lungenembolie benötigen eine therapeutische Antikoagulation über mindestens 3 Monate. Welches Präparat dabei für welchen Zeitraum gewählt wird, muss individuell entschieden werden.

Schlüsselwörter

Lungenembolie - Risikostratifizierung - Thrombolyse - Antikoagulation - Rezidiv - Blutung

Key words

pulmonary embolism - risk stratification thrombolysis - anticoagulation - PE recurrence - bleeding
 

  • Literatur

  • 1 Raskob GE. et al. Thrombosis: a major contributor to global disease burden. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2014; 34: 2363-2371
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 2 Konstantinides SV. et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014; 35: 3033-3069 3069a–3069k
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 3 Konstantinides S. et al. Kommentar zur 2014-ESC Leitlinie zum Management der akuten Lungenembolie. Kardiologe 2015; 9: 289-294
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 4 Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin. S2-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. 2015 Im Internet: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002l_S2k_VTE_2016-01.pdf Stand: 15.02.2018
    PubMedGoogle Scholar
  • 5 Konstantinides S, Goldhaber SZ. Pulmonary embolism: risk assessment and management. Eur Heart J 2012; 33: 3014-3022
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 6 Hellenkamp K. et al. Risk stratification of normotensive pulmonary embolism based on the sPESI – Does it work for all patients?. Int J Cardiol 2015; 197: 162-163
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 7 Côté B. et al. Prognostic value of right ventricular dilatation in patients with low risk pulmonary embolism. Eur Respir J 2017; 50: 1701611
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 8 Lankeit M. Always think of the right ventricle, even in “low-risk” pulmonary embolism. Eur Respir J 2017; 50: 1702386
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 9 Lankeit M. et al. Diagnostik und Therapie der akuten Lungenembolie. 2., neubearbeitete Auflage. Bremen: UNI-MED Science; 2017
    Google Scholar
  • 10 Becattini C. et al. Computed tomography to assess risk of death in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur Respir J 2014; 43: 1678-1690
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 11 Lankeit M. et al. Validation of N-terminal pro-brain natriuretic peptide cut-off values for risk stratification of pulmonary embolism. Eur Respir J 2014; 43: 1669-1677
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 12 Hobohm L. et al. Comparison of risk assessment strategies for not-high-risk pulmonary embolism. Eur Respir J 2016; 47: 1170-1178
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 13 Becattini C, Agenelli G. Acute pulmonary embolism: mortality prediction by the 2014 European Society of Cardiology risk stratification model. Eur Respir J 2017; 49 DOI: 10.1183/13993003.01732-2016.
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 14 Stein PD, Matta F. Thrombolytic therapy in unstable patients with acute pulmonary embolism: saves lives but underused. Am J Med 2012; 125: 465-470
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 15 Marti C. et al. Systemic thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2015; 36: 605-614
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 16 Meyer G. et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2014; 370: 1402-1411
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 17 Wang C. et al. Efficacy and safety of low dose recombinant tissue-type plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary thromboembolism: a randomized, multicenter, controlled trial. Chest 2010; 137: 254-262
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 18 Kuo WT. et al. Catheterdirected therapy for the treatment of massive pulmonary embolism: systematic review and meta-analysis of modern techniques. J Vasc Interv Radiol 2009; 20: 1431-1440
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 19 Vedantham S. et al. ATTRACT Trial Investigators. Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2017; 377: 2240-2252
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 20 van Es N. et al. Direct oral anticoagulants compared with vitamin K antagonists for acute venous thromboembolism: evidence from phase 3 trials. Blood 2014; 124: 1968-1975
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 21 Kearon C. et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2016; 149: 315-352
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 22 Vedovati MC. et al. Direct oral anticoagulants in patients with VTE and cancer: a systematic review and meta-analysis. Chest 2015; 147: 475-483
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 23 Raskob GE. et al. Hokusai VTE ancer Investigators. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056/NEJMoa1711948.
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 24 Agnelli G. et al. Extended oral anticoagulant therapy after a first episode of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2003; 139: 19-25
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 25 Couturaud F. et al. Six Months vs. Extended oral anticoagulation after a first episode of pulmonary embolism: the PADIS-PE Randomized Clinical Trial. JAMA 2015; 314: 31-40
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 26 Klok FA. et al. Predicting anticoagulant-related bleeding in patients with venous thromboembolism: a clinically oriented review. Eur Respir J 2015; 45: 201-210
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 27 Klok FA. et al. Prediction of bleeding events in patients with venous thromboembolism on stable anticoagulation treatment. Eur Respir J 2016; 48: 1369-1376
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 28 Klok FA. et al. External validation of the VTE-BLEED score for predicting major bleeding in stable anticoagulated patients with venous thromboembolism. Thromb Haemost 2017; 117: 1164-1170
    Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
  • 29 Gomez-Outes A. et al. Case fatality rates of recurrent thromboembolism and bleeding in patients receiving direct oral anticoagulants for the initial and extended treatment of venous thromboembolism: a systematic review. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2015; 20: 490-500
    CrossrefPubMedGoogle Scholar