Akute Lungenembolie – Update 2018

Zusammenfassung

Die akute Lungenembolie ist die dritthäufigste akute kardiovaskuläre Erkrankung und geht mit einer durchschnittlichen Letalitätsrate von bis zu 10% innerhalb der ersten 3 Monate einher. Themen dieses Übersichtsartikels sind insbesondere die risikoadaptierte Diagnostik und Therapie der akuten Lungenembolie.

Abstract

Acute pulmonary embolism (PE) is the third most frequent acute cardiovascular disease with an overall annual incidence of 100 – 200 cases per 100.000 population and a high mortality rate of up to 10% over the first 3 months after diagnosis. This article summarises and critically discusses the recommendations of current guidelines and the most relevant recent data on risk stratification, reperfusion, and anticoagulation treatment of acute PE. We particularly focus on (i) the evolving definition of intermediate-risk PE and its implications for initial treatment; (ii) advances in pharmacological and catheter-directed thrombus lysis; and (iii) the benefits versus risks of extended, indefinite anticoagulation after PE based on the available tools for assessment of the patientʼs recurrence versus bleeding risk.

Kernaussagen

• Die akute Lungenembolie ist die dritthäufigste akute kardiovaskuläre Erkrankung mit einer jährlichen Inzidenz von 100 – 200 Fällen pro 100000 Einwohner und einer durchschnittlichen Letalitätsrate von bis zu 10% innerhalb der ersten 3 Monate.

• Der klinische Schweregrad einer Lungenembolie hängt ab vom Ausmaß der RV Dysfunktion und von der individuellen Kompensationsfähigkeit eines jeden Patienten.

• Hämodynamisch instabile Patienten (Hochrisikopatienten) benötigen eine sofortige Diagnosestellung (CTPA, Echokardiografie) und Therapieeinleitung, bei hämodynamisch stabilen Patienten (Nicht-Hochrisikopatienten) soll dagegen die vermutete Lungenembolie zunächst mit sehr hoher Sicherheit bestätigt oder ausgeschlossen werden (möglichst unter Vermeidung einer unnötigen CTPA).

• Nach Bestätigung der Verdachtsdiagnose „Lungenembolie“ muss das individuelle Risiko des Patienten eingeschätzt werden (hoch, intermediär-hoch, intermediär-niedrig, niedrig), um eine risikoadaptierte Therapie einleiten zu können. Dazu dienen einerseits klinische Scores (PESI, sPESI, Hestia) und andererseits die Untersuchung der rechtsventrikulären Funktion (CTPA, transthorakale Echokardiografie, laborchemische Biomarker).

• Eine systemische Thrombolyse reduziert die Letalitätsrate bei Lungenembolie im Vergleich zur alleinigen therapeutischen Antikoagulation und ist daher bei hämodynamisch instabilen Patienten zu empfehlen. Bei Patienten mit intermediär-hohem Risiko könnte eine niedrigdosierte thrombolytische Therapie (halbierte Alteplasedosis) wirksam und sicherer sein als eine Volldosisthrombolyse.

• Interventionelle kathetergestützte Verfahren kommen bei Patienten infrage, bei denen eine systemische Thrombolyse kontraindiziert ist oder die ohnehin im Herzkatheterlabor untersucht werden müssen.

• Alle Patienten mit Lungenembolie benötigen eine therapeutische Antikoagulation über mindestens 3 Monate. Welches Präparat dabei für welchen Zeitraum gewählt wird, muss individuell entschieden werden.

Schlüsselwörter

Lungenembolie - Risikostratifizierung - Thrombolyse - Antikoagulation - Rezidiv - Blutung

Key words

pulmonary embolism - risk stratification thrombolysis - anticoagulation - PE recurrence - bleeding

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