Zusammenfassung.
Studienziel: Säuglinge sind aufgrund ihrer eingeschränkten kognitiven Fähigkeiten nicht in der Lage, ihr Schmerzerlebnis verbal mitzuteilen. Zur Beurteilung ihres postoperativen Analgetikabedarfs ist der Anästhesist auf Beobachtungstechniken angewiesen. Die beobachtbare Schmerzreaktion wird heute als ein multidimensionales Phänomen mit einer physiologischen, einer motorisch-reflexiven und einer Verhaltenskomponente aufgefaßt. Bisher entwickelte Erfassungsinstrumente zur Beurteilung des postoperativen Schmerzes bei Säuglingen stellen überwiegend eindimensionale, Schmerzausdrucksverhalten erfassende Skalen dar, obwohl die Schmerzwahrnehmung wesentlich zur physiologischen Stressantwort beitragen kann. Mit der vorliegenden Studie soll geprüft werden, ob Sensitivität und Spezifität einer auf Verhaltensbeobachtung beruhenden Skala (KUSS) [1 Patienten und Methode: In einer prospektiven Studie wurden 30 Neugeborene und Säuglinge, die sich einer einseitigen Leistenherniotomie unterziehen mußten, untersucht. Zusätzlich zu 9 Verhaltensitems (Weinen, Gesichtsausdruck, Stirnrunzeln, motorische Unruhe, Finger-, Arm, Bein, Zehen- und Rumpfhaltung) wurde die Änderung von Herzfrequenz, Atemfrequenz und Blutdruck im Vergleich zu den präoperativen Ausgangswerten in 5-Minuten-Intervallen in der ersten Stunde nach Beendigung der Anästhesie ermittelt. Dabei wurden größtmögliche Anstrengungen zum Erzielen gültiger Meßwerte unternommen. Zur Konstruktvalidierung wurde der Itempool einer Faktorenanalyse unterzogen. Die konkurrente Validierung erfolgte anhand eines unabhängigen Expertenurteils durch Berechnung von ROC-Kurven. Diskriminanzanalytisch wurde geprüft, ob die Hinzunahme von physiologischen Parametern die Aussagekraft einer Verhaltensskala verbessern kann. Ergebnisse: Die Faktoranalyse lieferte die beiden voneinander unabhängigen Dimensionen „Verhalten” und „Kreislauf”. Die hohen Interkorrelationen aller verhaltensbezogenen Items sowie die enge Beziehung der mimisch orientierten Items zum affektiven Schmerzerlebnis legt die Interpretation der Verhaltensdimension im postoperativen Kontext als Schmerzausdrucksverhalten nahe. Aufgrund der orthogonalen Struktur des Faktorensystems stehen Kreislaufdimension und Atemfrequenz in keiner Beziehung zum Schmerzerlebnis. Neben dieser formal-abstrakten Argumentation sprechen auch Praktikabilitätsüberlegungen gegen die Verwendung von Blutdruck und Atemfrequenz als Schmerzindikatoren: Während die Verhaltensitems zu jeder Meßsituation erhoben werden konnten, war dies für den Blutdruck nur in 60 % und für die Atemfrequenz in 80 % möglich. Die Herzfrequenz konnte in über 99 % erhoben werden und stellt damit den einzigen praktikablen physiologischen Parameter in der frühen postoperativen Phase dar. In Hinblick auf den klinischen Einsatz wurde deshalb auf die Zusammenfassung der Kreislaufdimension zu einer eigenen additiven Skala verzichtet und die Herzfrequenz als alleiniger Repräsentant der Kreislaufdimension behandelt. ROC-Kurven belegen für die Verhaltensitems insgesamt gute diagnostische Gütekriterien, die Herzfrequenzänderung unterscheidet sich dagegen nicht von einer Zufallsentscheidung. Darüber hinaus konnte mit Hilfe der Diskriminanzanalyse gezeigt werden, daß die diagnostischen Kennwerte der Verhaltensskala durch Kombination mit der Herzfrequenz nicht weiter verbessert werden. Schlußfolgerungen: Trotz des multidimensionalen Studienansatzes und den dazu korrespondierenden multivariaten Analysemethoden erwies sich eine eindimensionale Skala aus Verhaltensitems als bester Indikator eines Analgetikabedarfs. Aufgrund fehlender diagnostischer Qualitäten bei gleichzeitigen Erfassungsschwierigkeiten selbst unter Studienbedingungen sind physiologische Parameter wie Blutdruck, Atem- und Herzfrequenz zur Beurteilung des postoperativen Analgetikabedarfs sowohl in der klinischen Praxis als auch zu Forschungszwecken ungeeignet.
Aim of the study: Due to immature cognitive functions, infants are unable to communicate their pain perception verbally. To assess postoperative analgesic demand, the anaesthetist has to rely on observational techniques. Generally, pain expression is considered to be a multidimensional phenomenon consisting of physiological, motor-reflex and behavioural patterns. The majority of observational approaches to pain assessment in infants use the behavioural dimension only, regardless of the fact that pain perception might contribute substantially to the stress response. The aim of this study is to evaluate, whether sensitivity and specificity of a behavioural pain scale (CHIPPS [1 Patients and methods: 30 infants aged 0 - 12 months and scheduled for unilateral herniorrhaphy were studied prospectively. In addition to 9 behavioural items (crying, facial expression, wrinkling of the forehead, motoric restlessness; posture of fingers, arms, legs, toes and torso) the ratio of actual physiological measurements (heart rate, respiratory rate, blood pressure) and their respective preoperative baseline values were recorded by a single observer in 5 minutes intervals during the first hour after recovery from anaesthesia. Maximal efforts were made to achieve valid measures. Factor analysis was performed to determine the dimensionality of the complete item pool. For additional validity testing, receiver operating characteristic curves (ROC) were calculated using the independent opinion of an experienced clinician as an external criterion. Discriminant analysis was perfomed to assess the accuracy of a combined behavioural and physiological scale. Results: The factor analysis resulted in two independent dimensions: behaviour and cardiocirculatory measurements. The strong intercorrelations of all behavioural items and the fact, that the affective pain experience is expressed by a specific mimic behaviour, suggest the behavioural dimension to be regarded as pain expression. Because of the strictly orthogonal structure of the factor system, the circulatory and the respiratory dimension lack any relationship to pain experience. In addition to these statistical reasons, considerations on practicability disprove blood pressure and respiratory rate as useful pain indicators: Whereas the observer never failed to obtain a behavioural score, only 60 % of the blood pressure measures and 80 % of the respiratory rates were valid. In contrast, heart rate counts were obtained in over 99 % and thus have to be considered as the only practicable physiological measurement in the early postoperative period. Corresponding to the results of the factor analysis, ROC curves suggest that the ability of the heart rate alone to assess pain is not substantially better than a random process, whereas the behavioural scale performs well. In addition the heart rate failed to improve the accuracy of the behavioural scale as shown by the results of a discriminant analysis. Conclusions: Despite the multidimensional approach and the corresponding multivariate analyses, a unidimensional scale consisting of behavioural items was found to be a valid indicator of an postoperative analgesic demand. Due to the lack of diagnostic properties and difficulties to obtain sound values even under research conditions, physiological measurements like blood pressure, respiratory rate and heart rate are not suitable for the assessment of a postoperative analgesic demand in infants, neither for clinical nor for research purposes.
Schlüsselwörter:
Postoperativer Schmerz - Schmerzerfassung - Säuglinge
Key words:
Postoperative Pain - Pain assessment - Infants
