Zusammenfassung.
Studienziel: Säuglinge sind aufgrund ihrer eingeschränkten kognitiven Fähigkeiten nicht in der
Lage, ihr Schmerzerlebnis verbal mitzuteilen. Zur Beurteilung ihres postoperativen
Analgetikabedarfs ist der Anästhesist auf Beobachtungstechniken angewiesen. Die beobachtbare
Schmerzreaktion wird heute als ein multidimensionales Phänomen mit einer physiologischen,
einer motorisch-reflexiven und einer Verhaltenskomponente aufgefaßt. Bisher entwickelte
Erfassungsinstrumente zur Beurteilung des postoperativen Schmerzes bei Säuglingen
stellen überwiegend eindimensionale, Schmerzausdrucksverhalten erfassende Skalen dar,
obwohl die Schmerzwahrnehmung wesentlich zur physiologischen Stressantwort beitragen
kann. Mit der vorliegenden Studie soll geprüft werden, ob Sensitivität und Spezifität
einer auf Verhaltensbeobachtung beruhenden Skala (KUSS) [1 Patienten und Methode: In einer prospektiven Studie wurden 30 Neugeborene und Säuglinge, die sich einer
einseitigen Leistenherniotomie unterziehen mußten, untersucht. Zusätzlich zu 9 Verhaltensitems
(Weinen, Gesichtsausdruck, Stirnrunzeln, motorische Unruhe, Finger-, Arm, Bein, Zehen-
und Rumpfhaltung) wurde die Änderung von Herzfrequenz, Atemfrequenz und Blutdruck
im Vergleich zu den präoperativen Ausgangswerten in 5-Minuten-Intervallen in der ersten
Stunde nach Beendigung der Anästhesie ermittelt. Dabei wurden größtmögliche Anstrengungen
zum Erzielen gültiger Meßwerte unternommen. Zur Konstruktvalidierung wurde der Itempool
einer Faktorenanalyse unterzogen. Die konkurrente Validierung erfolgte anhand eines
unabhängigen Expertenurteils durch Berechnung von ROC-Kurven. Diskriminanzanalytisch
wurde geprüft, ob die Hinzunahme von physiologischen Parametern die Aussagekraft einer
Verhaltensskala verbessern kann. Ergebnisse: Die Faktoranalyse lieferte die beiden voneinander unabhängigen Dimensionen „Verhalten”
und „Kreislauf”. Die hohen Interkorrelationen aller verhaltensbezogenen Items sowie
die enge Beziehung der mimisch orientierten Items zum affektiven Schmerzerlebnis legt
die Interpretation der Verhaltensdimension im postoperativen Kontext als Schmerzausdrucksverhalten
nahe. Aufgrund der orthogonalen Struktur des Faktorensystems stehen Kreislaufdimension
und Atemfrequenz in keiner Beziehung zum Schmerzerlebnis. Neben dieser formal-abstrakten
Argumentation sprechen auch Praktikabilitätsüberlegungen gegen die Verwendung von
Blutdruck und Atemfrequenz als Schmerzindikatoren: Während die Verhaltensitems zu
jeder Meßsituation erhoben werden konnten, war dies für den Blutdruck nur in 60 %
und für die Atemfrequenz in 80 % möglich. Die Herzfrequenz konnte in über 99 % erhoben
werden und stellt damit den einzigen praktikablen physiologischen Parameter in der
frühen postoperativen Phase dar. In Hinblick auf den klinischen Einsatz wurde deshalb
auf die Zusammenfassung der Kreislaufdimension zu einer eigenen additiven Skala verzichtet
und die Herzfrequenz als alleiniger Repräsentant der Kreislaufdimension behandelt.
ROC-Kurven belegen für die Verhaltensitems insgesamt gute diagnostische Gütekriterien,
die Herzfrequenzänderung unterscheidet sich dagegen nicht von einer Zufallsentscheidung.
Darüber hinaus konnte mit Hilfe der Diskriminanzanalyse gezeigt werden, daß die diagnostischen
Kennwerte der Verhaltensskala durch Kombination mit der Herzfrequenz nicht weiter
verbessert werden. Schlußfolgerungen: Trotz des multidimensionalen Studienansatzes und den dazu korrespondierenden multivariaten
Analysemethoden erwies sich eine eindimensionale Skala aus Verhaltensitems als bester
Indikator eines Analgetikabedarfs. Aufgrund fehlender diagnostischer Qualitäten bei
gleichzeitigen Erfassungsschwierigkeiten selbst unter Studienbedingungen sind physiologische
Parameter wie Blutdruck, Atem- und Herzfrequenz zur Beurteilung des postoperativen
Analgetikabedarfs sowohl in der klinischen Praxis als auch zu Forschungszwecken ungeeignet.
Aim of the study: Due to immature cognitive functions, infants are unable to communicate their pain
perception verbally. To assess postoperative analgesic demand, the anaesthetist has
to rely on observational techniques. Generally, pain expression is considered to be
a multidimensional phenomenon consisting of physiological, motor-reflex and behavioural
patterns. The majority of observational approaches to pain assessment in infants use
the behavioural dimension only, regardless of the fact that pain perception might
contribute substantially to the stress response. The aim of this study is to evaluate,
whether sensitivity and specificity of a behavioural pain scale (CHIPPS [1 Patients and methods: 30 infants aged 0 - 12 months and scheduled for unilateral herniorrhaphy were studied
prospectively. In addition to 9 behavioural items (crying, facial expression, wrinkling
of the forehead, motoric restlessness; posture of fingers, arms, legs, toes and torso)
the ratio of actual physiological measurements (heart rate, respiratory rate, blood
pressure) and their respective preoperative baseline values were recorded by a single
observer in 5 minutes intervals during the first hour after recovery from anaesthesia.
Maximal efforts were made to achieve valid measures. Factor analysis was performed
to determine the dimensionality of the complete item pool. For additional validity
testing, receiver operating characteristic curves (ROC) were calculated using the
independent opinion of an experienced clinician as an external criterion. Discriminant
analysis was perfomed to assess the accuracy of a combined behavioural and physiological
scale. Results: The factor analysis resulted in two independent dimensions: behaviour and cardiocirculatory
measurements. The strong intercorrelations of all behavioural items and the fact,
that the affective pain experience is expressed by a specific mimic behaviour, suggest
the behavioural dimension to be regarded as pain expression. Because of the strictly
orthogonal structure of the factor system, the circulatory and the respiratory dimension
lack any relationship to pain experience. In addition to these statistical reasons,
considerations on practicability disprove blood pressure and respiratory rate as useful
pain indicators: Whereas the observer never failed to obtain a behavioural score,
only 60 % of the blood pressure measures and 80 % of the respiratory rates were valid.
In contrast, heart rate counts were obtained in over 99 % and thus have to be considered
as the only practicable physiological measurement in the early postoperative period.
Corresponding to the results of the factor analysis, ROC curves suggest that the ability
of the heart rate alone to assess pain is not substantially better than a random process,
whereas the behavioural scale performs well. In addition the heart rate failed to
improve the accuracy of the behavioural scale as shown by the results of a discriminant
analysis. Conclusions: Despite the multidimensional approach and the corresponding multivariate analyses,
a unidimensional scale consisting of behavioural items was found to be a valid indicator
of an postoperative analgesic demand. Due to the lack of diagnostic properties and
difficulties to obtain sound values even under research conditions, physiological
measurements like blood pressure, respiratory rate and heart rate are not suitable
for the assessment of a postoperative analgesic demand in infants, neither for clinical
nor for research purposes.
Schlüsselwörter:
Postoperativer Schmerz - Schmerzerfassung - Säuglinge
Key words:
Postoperative Pain - Pain assessment - Infants
