Proximal Scaphoid Nonunion-Osteosynthesis

Summary

Proximal pole fractures of the scaphoid have a high incidence of nonunion and avascular necrosis. Because of their poor prognosis, the treatment of these fractures remains controversial.

102 patients with symptomatic nonunion of the proximal pole were treated by simple osteosynthesis, using retrograde screw fixation through a direct dorsal approach to the scaphoid.

Fracture preparation and bone grafting were kept to a minimum, in order to preserve as much bone stock as possible, and to avoid damage to the already compromised vascularity of the proximal fragment. No postoperative splinting was used and most patients were able to return to their normal work within a few weeks of surgery.

69 patients were followed-up at an average of 34 months. 59 (85%) were asymptomatic, and had regained excellent wrist function, in spite of the fact that sound radiological union was present in only 50% of these. Union was often slow (3 to 36 months) and appeared to be related to the vascularity of the bone fragments. However, even when bone union was incomplete, the fracture remained stable, with no loss of fixation.

The ten patients, with unsatisfactory results had all developed late avascular necrosis of the proximal pole, requiring salvage surgery.

Stable intemal fixation of proximal pole nonunion leads to rapid symptomatic improvement in the majority of cases and sets the scene for revascularisation and healing. Even when union is incomplete the scaphoid remains intact, thus preserving excellent wrist function and, at the same time, offering the best possible long term prognosis.

Zusammenfassung

Frakturen im proximalen Drittel des Kahnbeins führen häufig zu Pseudarthrosen und zur Nekrose des kleinen Fragmentes. Wegen dieser schlechten Prognose ist die Behandlung derartiger Frakturen immer noch umstritten.

Im Zeitraum von 1981 bis 1994 wurden 102 Patienten mit symptomatischen Pseudarthrosen im proximalen Kahnbeindrittel mit retrograder Schraubenfixation von einem dorsalen Zugang aus behandelt. Ein Knochenspan wurde nur beim Typ D 1 der Pseudarthrose zusätzlich benutzt. Die Darstellung der Fraktur wurde auf ein Minimum beschränkt, um eine zusätzliche Schädigung der bereits beeinträchtigten Blutversorgung des proximalen Fragmentes zu vermeiden. Eine postoperative Ruhigstellung erwies sich nicht als notwendig. Die meisten Patienten konnten innerhalb weniger Wochen nach der Operation zu ihrer normalen Tätigkeit zurückkehren.

Die Nachuntersuchung umfaßte 69 Patienten mit einer durchschnittlichen Nachuntersuchungszeit von 34 Monaten. 59 dieser Patienten (85%) waren ohne Beschwerden und hatten eine sehr gute Handgelenkfunktion erreicht, obwohl eine radiologisch gesicherte Knochenheilung nur in 50% nachgewiesen werden konnte. Die knöcherne Heilung war oftmals sehr verzögert (3 bis 36 Monate); sie hängt von der Gefäßversorgung des Fragmentes ab. Auch wenn die knöcherne Heilung unvollständig blieb, erwies sich die osteosynthetisch versorgte Pseudarthrose als stabil; es kam nicht zur Lockerung des Osteosynthesematerials. Bei allen zehn Patienten mit ungenügendem Ergebnis hatte sich eine Spät-Nekrose des proximalen Fragmentes entwickelt; bei ihnen waren weitere Operationen zur Beseitigung der Beschwerden erforderlich.

Es zeigte sich somit, daß eine stabile innere Fixation der Pseudarthrosen im proximalen Kahnbeindrittel bei der Mehrzahl der Patienten zu schneller subjektiver Besserung führte, da hierdurch eine verbesserte Blutversorgung und die Knochenheilung eingeleitet wurden. Auch wenn die Knochenheilung unvollständig blieb, erwies sich das Kahnbein als intakt und stabil, so daß nicht nur eine gute Handgelenkfunktion erreicht, sondern auch die Voraussetzung für eine gute Langzeitprognose geschaffen werden konnte.

Key words

Wrist - carpal bones: scaphoid - nonunion - osteosynthesis

Schlüsselwörter

Handgelenk - Handwurzelknochen: Kahnbein - Pseudarthrose - Osteosynthese