Schwangerschaftsverlängerung bei Patientinnen mit HELLP-Syndrom

Zusammenfassung

Fragestellung: Abweichend von der etablierten Empfehlung einer unverzüglichen Entbindung nach Diagnosestellung eines HELLP-Syndroms zeigen erste Studien, daß auch ein abwartendes Vorgehen vorteilhaft sein kann. Insbesondere Feten niedrigen Gestationsalters können von diesem Vorgehen profitieren. Ziel der vorliegenden Studie war es zu untersuchen, welche Auswirkungen ein abwartendes Verhalten bei Patientinnen mit HELLP-Syndrom auf den fetalen und maternalen Zustand hat.

Methodik: Untersucht wurden 58 hospitalisierte schwangere Patientinnen mit HELLP-Syndrom. Einschlußkriterien für die Diagnose HELLP-Syndrom waren simultane Laborveränderungen, bestehend aus einer Thrombozytopenie (<100000/μ.l), einer Erhöhung der Aspartat-Aminotransferase (>40 U/L) und einer nachweisbaren Hämolyse (Haptoglobin: <50 mg/dl). Ausschlußkriterien für die Schwangerschaftsverlängerung waren eine drohende fetale Asphyxie, eine disseminierte intravasale Gerinnung, eine schwere therapierefraktäre Präeklampsie und/oder eine drohende Eklampsie. Ziel war es, in der Untersuchungsgruppe Schwangerschaften vor der 32. SSW zu verlängern und bei höherem Gestationsalter die Entbindung erst nach einer Stabilisierung des mütterlichen Zustandes anzustreben. Alle Patientinnen der Untersuchungsgruppe (n=38) erhielten täglich i.v. 40 mg Methylprednisolon. Als Kontrollgruppe dienten 20 Patientinnen im historischen Vergleich, die alle innerhalb von 12 h nach Diagnosestellung entbunden wurden und zu keinem Zeitpunkt mit einem Glukokortikosteroid behandelt wurden. Bei Bedarf wurden die Patientinnen beider Gruppen antihypertensiv mit Dihydralazin und antikonvulsiv mit Magne-siumsulfat behandelt.

Ergebnisse: In der Untersuchungsgruppe wurde eine mediane Schwangerschaftsverlängerung von 6,5 Tagen erreicht. Schwangerschaften vor der 32. SSW (n= 16) konnten dabei im Mediän um 12,0 Tage prolongiert werden. Bei fünf Patientinnen war eine Schwangerschaftsverlängerung wegen drohender fetaler Asphyxie und/oder schwerer Präeklampsie nicht möglich. In drei Fällen mußte nach begonnener Schwangerschaftsverlängerung aufgrund von fetalen und assoziierten schweren maternalen präeklamptischen Symptomen die Schwangerschaft terminiert werden. Die biochemischen Laborwerte der schwangeren Untersuchungsgruppe zeigten während der Prolongation gegenüber jenen der sofort entbundenen Frauen im Verlauf keine signifikanten Unterschiede und verbesserten sich gleichermaßen in beiden Gruppen. Die Thrombozyten stiegen in der Prolongationsgruppe von 69800±23000/μl (vs. Kontrolle: 61900±32900/μl) auf 231700/μl±104000/μJ an. Die AST fiel von 129±143 U/L (vs. 130±114U/L) auf 14±4,6U/L Die LDH fiel von 548±353 U/L (vs. 665,8±201,5 U/L) auf 263±94 U/L. Das Haptoglobin stieg von 17,0±12,1 mg/dl (vs. 12,5±8,6) auf 91,5±12,5 mg/dl (n.s. vs. Kontrolle).

Schlußfolgerung: Die Ergebnisse der Studie zeigen, daß insbesondere Schwangerschaften vor der 32. SSW deutlich verlängert werden können und die Feten median um 12 Tage zusätzlich intrauterin reifen können. Möglicherweise haben dabei Glukokortikosteroide einen positiven Effekt auf den klinischen und biochemischen Verlauf eines HELLP-Syndroms. Die bisherigen ermutigenden Therapieansätze (Behandlung mit und ohne Steroide) müssen prospektiv in randomisierten Doppelblindstudien erhärtet werden. Darüber hinaus sind in weiteren Studien mögliche Risiken einer Schwangerschaftsverlängerung bei Patientinnen mit HELLP-Syndrom zu evaluieren und Einschlußkriterien für das sog. konservative Vorgehen zu definieren.

Abstract

Purpose: In contrast to routine recommendations initial studies have now demonstrated that pregnancy prolongation in patients with HELLP syndrome may offer certain advantages. Since fetal prognosis depends on the gestational time of delivery, the question of a conservative management in patients with HELLP syndrome is of great importance. The aim of the study was to investigate the effect of pregnancy prolongation on the maternal and fetal course of HELLP syndrome.

Study design: Thirty-eight consecutive patients with HELLP syndrome were prospectively studied during prolongation of pregnancy and were compared with a control group comprising twenty patients with HELLP syndrome in whom pregnancy was terminated by delivery within 12 hours after admission. Inclusion criteria for the diagnosis HELLP syndrome were the simultaneous occurrence of a platelet count less than 100.00/ μ1, serum aspartate aminotransferase (AST) above 40 U/l, and a significant haemolysis as reflected by haptoglobin levels below 50 mg/dl. Exclusion criteria of prolongation were acute fetal distress symptoms, disseminated intravascular coagulation or imminent eclampsia. The aim of the study was to prolong pregnandes less than 32^nd week of gestation and to stabilize HELLP syndrome associated Symptoms in women beyound the 32^nd week of gestation before their pregnancies were terminated. All patients belonging to the study group received a daily dosage of 40 mg i. v. methylprednisolone. The controls did not receive any steroids. The patients of both groups were treated, if necessary, with dihydralazine and/or magnesium sulfate.

Results: Pregnancies of patients of the study group were prolonged over a median period of 6.5 days. Patients of pregnancies below the 32^nd week of gestation were prolonged over a median period of 12.0 days. In case of imminent fetal asphyxia and/or imminent eclampsia pregnancies were terminated at admission in five patients. Likewise, in prolonged pregnancies these were terminated due to severe maternal preeclamptic Symptoms in three cases. Both, Prolongation of pregnancy versus immediate delivery in the controls led to a comparable improvement of biochemical parameters of HELLP syndrome. In the study group the maternal platelet count increased from 69800±23000/μJ (vs. controls: 61 900±32900 μl) to 231900/μl. AST decreased from 129±143U/I (vs. 130±114 U/l) to 14±4.6 U/l. LDH decreased from 548±353 U/l (vs. 665.8±201.5 U/L) to 263±94 U/l. Haptoglobin increased from 17.0±12.1 mg/dl (vs. 12.5±8.6) to 91.5±12.5 mg/dl (n.s. vs. controls).

Conclusion: The results demonstrat that conservative management of HELLP syndrome can normalise clinical and biochemical pathology and can also contribute to a reduction of maternal and fetal risk. Particularly fetuses of low gestational age may benefit, due to additional maturation, from the prolongation of pregnancies. The mechanisms of the clinical improvement during prolongation are still not clear. Additional extensive studies should evaluate corresponding risks of this management and should define inclusion criteria for prolongation. Furthermore the effect of different existing therapeutic regimes (steroid vs. non-steroid therapy) on the course of pregnancies complicated by HELLP syndrome should be investigated.