Erfolgreiche Therapie des hepatorenalen Syndroms mit Noradrenalin[]*

Zusammenfassung

Eine 39-jährige Patientin mit äthyltoxischer Leberzirrhose kam unter dem Bild einer akuten Alkoholhepatitis zur Aufnahme. Im Laufe einer Woche kam es ohne zusätzlichen Auslöser zur Entwicklung eines hepatorenalen Syndroms (HRS) (Creatinin 5,83 mg/dl, Harnstoff 235 mg/dl). Es lag eine verminderte Stundenurinproduktion mit 31 ml/h vor, die Natriumausscheidung betrug nur 10 mmol/l Urin. Eine Plasmaexpansion mit Gabe von Volumen und Albumin sowie die Gabe von Dopamin (3 µg/kg/min) und - bei nicht diuretikavorbehandeltem/-induziertem HRS - Furosemid (500 mg/24 h) erhöhten zwar die Diurese auf 131 ml/h, verbesserten aber nicht die Azotämie. Daraufhin wurde eine Therapie mit Noradrenalin (NA) begonnen. Zielkriterium war die Anhebung des arteriellen Mitteldrucks um 10-20 mm Hg. Dazu waren Dosierungen von 0,1-0,12 µg/ kg/min NA erforderlich. Hierunter stieg die Diurese auf 231 ml/h, die Natriumausscheidung auf 44 mmol/l Urin, Serumkreatinin und -harnstoff sanken auf 1,91 mg/dl bzw. 141 mg/dl ab. Bei sich erholender Leberfunktion konnte die NA-Therapie nach 5 Tagen beendet werden, ein Rezidiv des hepatorenalen Syndroms trat bis zur Entlassung 3 Wochen später nicht auf.

Die Kombination aus Noradrenalin und Dopamin scheint - neben dem Vasopressinanalogon Ornipressin - als weiteres Therapieverfahren zur Behandlung des HRS geeignet. Noradrenalin hat dabei den Vorteil der raschen Verfügbarkeit auf Intensivstationen und besitzt vermutlich ein geringeres Nebenwirkungsprofil als Ornipressin.

Successful therapy of hepatorenal syndrome with norepinephrine

A 39-year-old female with alcoholic cirrhosis was admitted with signs of an alcoholic hepatitis. Within one week a hepatorenal syndrome (HRS) (Creatinin 5.83 mg/100 ml, Harnstoff 235 mg/100 ml) evolved in the absence of additional causes. She had a diminished water (urine volume 31 ml/h) and sodium excretion (10 mmol/l). Urine flow was increased to 131 ml/h by plasma expansion with i. v. infusion of volume and albumin and with infusion of dopamine (3 µg/kg/min) and, as there was no diuretic pretreatment and thus, no HRS secondary to diuretic treatment, furosemide (500 mg/24 h). However, impairment of renal function remained unchanged with this therapy. Therefore, norepinephrine (NE) therapy was initiated. A dosage of 0.1-0.12 µg/kg/min was necessary to achieve the desired increase in the mean arterial pressure of 10-20 mm Hg. During the NE infusion the urine volume increased further to 231 ml/h, the sodium excretion raised to 44 mmol/l, and serum levels of creatinine and urea decreased to 1.91 mg/100 ml and 141 mg/100 ml, respectively. With recovering liver function the NE infusions could be discontinued after 5 days without recurrence of a HRS until discharge after 3 weeks.

Beside the vasopressin analogon ornipressin, the combination of norepinephrine and dopamine seems to be useful for the therapy of HRS. Norepinephrine has the advantage of an easy accessibility in ICUs and seems to exert less side effects.

Schlüsselwörter

Leberzirrhose - hepatorenales Syndrom - periphere Vasodilatation - renale Vasokonstriktion - Noradrenalin - Dopamin - Ornipressin

Key words

Liver Cirrhosis - Hepatorenal Syndrome - Peripheral Vasodilatation - Renal Vasoconstriction - Norepinephrine - Dopamine - Ornipressin

1 Diese Kasuistik wurde auf den Wiener Intensivmedizinischen Tagen 1998 vorgestellt und als Abstract publiziert (Wien Med Wochenschr 1998; 110 [Suppl. 1]: 31-32).

Literatur

• 1 Fernandez-Seara J, Prieto J, Qurigo J. et al . Systemic and regional hemodynamics in patients with liver cirrhosis and ascites with and without functional renal failure.  Gastroenterology. 1989;  97 1304-1312
• 2 Häussinger D. Das hepatorenale Syndrom.  Intensivmedizin. 1995;  32 538-546
• 3 Lang F, Gerok W, Häussinger D. New clues to the pathophysiology of hepatorenal failure.  Clin Investig. 1993;  71 93-97
• 4 Gerbes A L. Pathophysiology of ascites formation in cirrhosis of the liver.  Hepatogastroenterology. 1991;  38 360-364
• 5 Wilkinson S P, Moore K P, Arroyo V. Pathogenesis of ascites and hepatorenal syndrome.  Gut. 1991;  32 12-17
• 6 Arroyo V, Gines P, Gerbes A L. et al . Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis.  Hepatology. 1996;  23 164-176
• 7 Pinzani M, Zipser R D. The hepatorenal syndrome.  Intensive Care Med. 1987;  13 148-153
• 8 Druml W, Lenz K. Nierenfunktionsstörungen bei Lebererkrankungen.  Z Gastroenterol. 1996;  34 10-14 (Suppl. 5)
• 9 Lenz K, Hörtnagl H, Druml W. et al . Beneficial effect of 8-ornithin vasopressin on renal dysfunction in decompensated cirrhosis.  Gut. 1989;  30 90-96
• 10 Lenz K, Hörtnagl H, Druml W. et al . Ornipressin in the treatment of functional renal failure in decompensated liver cirrhosis.  Gastroenterology. 1991;  101 1060-1067
• 11 Guevara M, Gines P, Fernandez-Esparrach G. et al . Reversibility of hepatorenal syndrome by prolonged administration of ornipressin and plasma volume expansion.  Hepatology. 1997;  27 35-41
• 12 Warnatz K, Schweigart U, Endres N, Classen M. Ornipressin in der Therapie des hepatorenalen Syndroms.  Intensivmedizin. 1995;  32 287-293
• 13 Gülberg V, Bilzer M, Gerbes A L. Long-term therapy and retreatment of hepatorenal syndrome type 1 with ornipressin and dopamine.  Hepatology. 1999;  30 870-875
• 14 Schroeder E T, Shear L, Sancetta S M, Gabuzda G J. Renal failure in patients with cirrhosis of the liver. Evaluation of intrarenal blood flow by para-aminohippurate extraction and response to angiotensin.  Am J Med. 1967;  43 887-896
• 15 Fischer J E, Baldessarini R J. False neurotransmitters and hepatic failure.  Lancet. 1971;  ii 75-79
• 16 Gornel D L, Lancestremere R G, Papper S, Lowenstein L M. Acute changes in renal excretion of water and solute in patients with Laennec’s cirrhosis, induced by the administration of the pressor amine, metaraminol.  J Clin Invest. 1962;  41 594-603
• 17 Lancestremere R G, Klingler E L Jr, Frisch E, Papper S. Simultaneous determination of cardiac output and renal function in patients with Laennec’s cirrhosis during the administration of the pressor amine, metaraminol.  J Lab Clin Med. 1963;  61 820-825
• 18 Sugarman H J, Berkowitz H D, Davidson D T, Miller L D. Treatment of the hepatorenal syndrome with metaraminol.  Surg Forum. 1970;  21 359-360
• 19 Durkin R J, Winter S M. Reversal of hepatorenal syndrome with the combination of norepinephrine and dopamine.  Crit Care Med. 1995;  23 202-204
• 20 Angeli P, Volpin R, Gerunda G. et al . Reversal of type 1 hepatorenal syndrome with the administration of midodrine and octreotide.  Hepatology. 1999;  29 1690-1697
• 21 Gülberg V, Luppa P, Pauletzki J, Paumgartner G, Gerbes A L. Erfolgreiche konservative Therapie des hepatorenalen Snydroms mit dem Vasopressin-1-Rezeptoragonist Ornipressin.  Z Gastroenterol. 1998;  36 1053-1058
• 22 Maddrey W C. Alcoholic hepatitis: Pathogenesis and approaches to treatment.  Scand J Gastroenterol. 1990;  25 118-130 (Suppl. 175)
• 23 Lintrup J, Friis T, Nissen N I. Comparative studies on the diuretic and biochemical effects of prednisolone and spironolactone in hepatic cirrhosis.  Acta Med Scand. 1966;  179 13-21
• 24 Solis-Herruzo J A, Duran A, Favela V. et al . Effects of lumbar sympathetic block on kidney function in cirrhotic patients with hepatorenal syndrome.  J Hepatol. 1987;  5 167-173
• 25 Copden I, Shore A, Wilkinson R, Record C O. Captopril in the hepatorenal syndrome.  J Clin Gastroenterol. 1985;  7 354-360
• 26 Mackay I G, Macniol A, Finlayson N DC, Watson M L. Renal haemodynamic response to captopril in decompensated cirrhosis.  Clin Sci. 1985;  68 12p-16p (Suppl. 11)
• 27 Arroya V, Bosch J, Rivera F, Rodes J. The renin angiotensin system in cirrhosis: Its relation to functional renal failure. Bartoli E, Chiandussi L Hepatorenal syndrome Padova; Piccin 1979: 202-206
• 28 Epstein M, Berk D P, Hollenberg N K. et al . Renal failure in the patient with cirrhosis. The role of active vasoconstriction.  Am J Med. 1970;  49 175-185
• 29 Borgeat A, Popovic V, Nicole A, Schwander D. Acute pulmonary oedema following administration of ornithine-8-vasopressin.  Br J Anaesth. 1990;  65 548-551
• 30 Mashford M L, Mahon W A, Chalmers T C. Studies of the cardiovascular system in the hypotension of liver failure.  N Engl J Med. 1962;  267 1071-1075
• 31 Bernardi M, Trevisani F, Santini C. et al . Plasma norepinephrine, weak neurotransmitters and renin activity during active tilting in liver cirrhosis: Relationship with cardiovascular homeostasis and renal function.  Hepatology. 1983;  3 56-64
• 32 Angeli P, Volpin R, Piovin D. Acute effects of the oral administration of midodrine, an alpha-adrenergic agonist, on renal haemodynamics and renal function in cirrhotic patients with ascites.  Hepatology. 1998;  28 937-943
• 33 Nicholls K M, Shapiro M D, Kluge R. et al . Sodium excretion in advanced cirrhosis: Effect of expansion of central blood volume and suppression of plasma aldosterone.  Hepatology. 1986;  6 235-238
• 34 Shapiro M D, Nicholls K M, Groves B M. et al . Interrelationship between cardiac output and vascular resistance as determinants of effective arterial blood volume in cirrhotic patients.  Kidney Int. 1985;  28 206-211
• 35 The kidney in liver disease. Epstein M Hanley & Belfus Philadelphia; 1995 (4th edn.)
• 36 Laragh J H, Cannon P J, Bentzel C J, Sicinski A M, Meltzer J I. Angiotensin, norepinephrine, and renal transport of electrolytes and water in normal man and in cirrhosis with ascites.  J Clin Invest. 1963;  42 1179-1192
• 37 Clement D L, Pelletier C L, Shepard J T. Role of vagal afferents in the control of renal sympathetic nerve activity in the rabbit.  Circ Res. 1972;  31 824-830
• 38 Gutman R A, Forrey A W, Fleet W P, Cutler R E. Vasopressor-induced natriuresis and altered intrarenal haemodynamics in cirrhotic man.  Clin Sci Molec Med. 1973;  45 19-34
• 39 Peschl L. Klinische und experimentelle Untersuchungen über die Wirkung von Dopamin auf die Hämodynamik und Funktion von Niere und Leber.  Wien Klin Wochenschr. 1978;  90 1-33 (Suppl. 86)
• 40 Wilson J R. Dopamine in the hepatorenal syndrome.  JAMA. 1977;  238 2719-2720
• 41 Bennett W M, Keefe E, Melnyk C. et al . Response to dopamine hydrochloride in the hepatorenal syndrome.  Arch Intern Med. 1975;  135 964-971
• 42 Barnardo D E, Bladus W P, Maher F T. Effects of dopamine on renal function in patients with cirrhosis.  Gastroenterology. 1970;  58 524-531
• 43 MacGaffey K, Jick H. Studies on the mechanism of sodium diuresis following dopamine.  Clin Res. 1965;  13 311
• 44 Graziani G, Casati S, Cantaluppi A. et al . Dopamine-fusemide therapy in acute renal failure.  Proc Eur Dial Transplant Assoc. 1983;  19 319-324
• 45 Carcoana O V, Hines R L. Is renal dose dopamine protective or therapeutic? Yes.  Crit Care Clin. 1996;  12 677-685
• 46 Wittner M, DiStefano A, Wangemann P, Greger R. How do loop diuretics act?.  Drugs. 1991;  1-13 (Suppl. 3)
• 47 Bayati A, Nygren K, Kallskog O, Wolgast M. The effect of loop diuretics on the long-term outcome of post-ischaemic acute renal failure in the rat.  Acta Physiol Scand. 1990;  139 271-279
• 48 Razukas V A. Restoration of diuresis in the initial period of the oligoanuric stage of acute renal failure by dopamine-furosemide infusion.  Ter Arkh. 1988;  60 42-43

1 Diese Kasuistik wurde auf den Wiener Intensivmedizinischen Tagen 1998 vorgestellt und als Abstract publiziert (Wien Med Wochenschr 1998; 110 [Suppl. 1]: 31-32).

Anschrift für die Verfasser: