Die biliäre End-zu-End-Anastomosierung mit extramukösen Titan-Clips

Biliary end-to-end-anastomosis using extramucosal titanium clips. Preliminary results of a new technique

Summary

Background: Bile duct anastomoses are still associated with a high failure rate. Although following iatrogenic bile duct transection only a positive selected group of patients get a primary end-to-end reconstruction, long-term results demonstrate an incidence of postoperative strictures up to 78 %. Also in orthotopic liver transplantation biliary tract complications remain a significant cause of morbidity with an incidence of up to 49 %. Since these complications can also be seen under optimal circumstances, the methodically based disadvantages of the conventional hand suturing like perforating needle injury of the choledochal wall with intraluminal suture material, the suboptimal approximation of the mucosal edges and an inhibited blood flow in the choledochal stumps caused by a suture related tissue strangulation may also responsible. Thus there is a search for alternative anastomosis techniques.Method: To test extramucous placed titanium clips for biliary reconstruction after complete division of the bile duct we performed an end-to-end-anastomosis in 9 pigs. Therefore we used the VCS® (Vascular Closure Staples)-instruments (Auto Suture®).Results: The application of the VCS®-clips (medium size) permitted the technical realization of a tension free, everted anastomosis with an exact approximation of the mucosal edges. One of the animals died from aero embolism intraoperatively. All the others showed a complication-free postoperative period without any signs of anastomotic leakage or stenosis (follow-up: 6 months). At histological examination there were smooth and intact mucosal surfaces in all pigs and - especially important for the development of strictures - only a very mild fibrosis and inflammation.Conclusions: The potential advantage of the VCS®-clip-technique is the non-penetrating tissue approximation with optimal contact of the mucosal layers that does not compromise the blood flow in the choledochal stumps. Before clinical use can be recommended further studies are required.

Zusammenfassung

Einleitung: Biliäre Anastomosen sind nach wie vor mit einem hohen Komplikationspotential belastet. Obwohl nach iatrogenen Gallenwegsdurchtrennungen nur ein deutlich positiv selektioniertes Patientengut mit primärer End-zu-End-Anastomose rekonstruiert wird, sind die Langzeitergebnisse mit einer Strikturrate von bis zu 78 % schlecht. Auch bei der orthotopen Lebertransplantation beträgt die Inzidenz von Gallengangskomplikationen bis zu 49 %. Bei der - trotz scheinbar guter Voraussetzungen - relativen Häufigkeit dieser Komplikation müssen somit ursächlich auch methodisch bedingte Nachteile der traditionellen Naht, wie die perforierende Nadelverletzung der Choledochuswand mit zumindest passagerem intraluminalem Verbleib von Nahtmaterial, eine nicht optimale Schleimhautadaptation und eine zusätzliche Durchblutungseinschränkung in den Choledochusstümpfen durch die nahtbedingte Gewebsstrangulation diskutiert werden. Insofern erklärt sich die Suche nach alternativen Anastomosierungstechniken.Methode: Zur Evaluierung der operativ-technischen Eignung und des Langzeitverhaltens extramukös plazierter Metallclips wurden bei 9 Schweinen nach kompletter Gallenwegsdurchtrennung End-zu-End-Anastomosen mit dem VCS®-Instrumentarium (Vascular Closure Staples, Fa. Auto Suture®) erstellt. Neben intraoperativer Durchblutungsmessungen erfolgten im Nachbeobachtungszeitraum von 6 Monaten regelmäßige Laborkontrollen, anschließend die Euthanasierung und Präparatentnahme.Ergebnisse: Die Verwendung von VCS®-Clips mittlerer Größe erlaubte die problemlose technische Durchführung einer spannungsfreien, evertierenden Gallengangs-Anastomose mit exakter Schleimhautadaptation ohne Lumeneinengung. Dopplerflowmetrisch ließ sich in der Anastomosenregion eine gut erhaltene Durchblutung aufzeigen. Ein Tier verstarb intraoperativ an einer Luftembolie. Bei allen anderen Tieren gestaltete sich der postoperative Zeitraum komplikationslos ohne klinische oder laborchemische Hinweise für Anastomoseninsuffizienzen oder -stenosen. Histopathologisch fanden sich ein glatter Schleimhautüberzug und - für die Stenoseentwicklung von besonderer Bedeutung - eine nur diskrete Bindegewebsbildung und Entzündungsreaktion im Anastomosenbereich.Schlußfolgerung: Potentielle Vorteile der extramukösen VCS®-Clip-Anastomosentechnik sind die nichtpenetrierende Gewebeadaptation mit optimalem Mukosakontakt und gut erhaltener Durchblutung im Anastomosenbereich. Vor dem klinischen Einsatz sind weitere Studien zur Methodenevaluierung erforderlich.

Key words

Iatrogenic bile duct injuries - liver transplantation - biliary anastomosis - VCS®-clips - biliary stricture - suture material

Schlüsselwörter

Iatrogene Gallenwegsläsionen - Lebertransplantation - biliäre Anastomose - VCS®-Clips - Gallenwegsstriktur - Nahtmaterial

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