Zusammenfassung
Der wichtigste Grund für kollegiale Vernetzungen im
Gesundheitswesen ist der bessere Umgang mit der Unsicherheit in Behandlungsentscheidungen.
Finanzielle Gründe sind, obwohl sie insbesondere in der 2. Generation von Vernetzungen
dominieren können, ambivalent. Drei Handlungsprobleme (Rollenkonflikte) die auch Einzelpraxen
betreut haben, müssen Vernetzungen lösen. Lösungsstrategien und
Lösungsressourcen werden in dem Vortrag ansatzweise verglichen.
Das erste Problem ist
die Wahl einer Kostenreduktionsstrategie, die nicht die Wirksamkeit und Sparsamkeit der Behandlung
verschlechtert. Die beiden Lösungsstrategien (Selbst-) Ausschluss „teurer”
Patient/Innen und Rationierung medizinisch notwendiger Leistungen, in einer Art
McDonald’s Praxisnetz, verfehlen dieses Ziel. Die Einsparung medizinisch
überflüssiger, im Grenzfall schädlicher Leistungen erfüllt das Ziel am
optimalsten. Welche Kostenreduktionsstrategie gewählt wurde, ist von außen prinzipiell,
aber faktisch nur begrenzt erkennbar und steuerbar. Evidence based health care kann eine Ressource
für Behandlungsentscheidungen sein und solche Behandlungsentscheidungen trainieren, aber sie
kann sie den Praxen nicht abnehmen.
Das zweite Problem ist die Entstehung von
Hausärzten. Kenntnis des Versorgungssystems macht noch keinen Hausarzt, wenn sie auch eine
notwendige Bedingung ist. Auch vertragliche oder verordnete Bindungen von Versicherten an einen
Arzt als Gatekeeper und Lotsen oder finanzielle Anreize machen noch keinen Hausarzt. Erst das durch
zweite Meinungen und Habitus gestützte Vertrauen der Patienten macht den Hausarzt.
„Ärzte-Hopping” kann als Reaktion auf die Seltenheit von Hausärzten
verstanden werden.
Drittes Problem ist die Wahl der richtigen Größe von
Vernetzungen, weil die Erfordernisse der Risikostreuung, des motivierten Engagements, der Anreize
durch Wettbewerb, der Inklusion der Versicherten jeweils andere optimale Netzgrößen
verlangen. Hier sind aber für jedes Erfordernis unterschiedliche Vernetzungen möglich,
eine Praxis kann Mitglied in verschiedenen Netzen unterschiedlicher Ebenen sein.
Der
Übergang von kleinen Eigentümer-Betrieben zu Vernetzungen und zu größeren
Betrieben ist in allen Branchen ein Kulturschock und nicht nur mit Nutzen, sondern auch mit
sozialen und psychischen Kosten verbunden. Hier unterscheidet sich das Gesundheitswesen nicht von
der Landwirtschaft und anderen Branchen. Das Schicksal der Gemeinschaftspraxen in Deutschland
deutet darauf hin, dass es starke auseinander treibende soziokulturelle Kräfte geben muss. Die
vergleichende Analyse der Konflikte, Belastungen, Ressourcen und Bewältigungsstrategien, die
Therapeuten zu Vernetzungen veranlassen und die sie bei diesen Vernetzungen haben, kann auf ein
seit Jahrzehnten entwickeltes und weiter zu entwickelndes methodisches Arsenal in der Soziologie
und Sozialpsychologie zurückgreifen (vgl. Meyer [2
Doctor’s fair and doctor’s elegance. Paths of cost reduction,
doctor’s as gatekeepers and the sociology of scale in multinational comparision
The
key reason for physicians networking in managed care is to get a better coping with uncertainty on
action (treatment) decisions. The second reason for networking in managed care are financial
benefits grounds. But this reason is very ambivalent.
Three different action problems (role
conflicts) in managed care network are to solved, which was also in single practices. In the
lecture the decision strategies and decision ressources has been compared. Observations are done
using expert interviews, patient interviews and analysis of documents in USA, Germany and
Switzerland.
The first problem is the choosing of a cost reduction strategy which is not
reducing the effectiveness. Such „ugly” solution strategies like exclusion of
„expensive” patients and a rationing of necessary medical services in a kind of
McDonalds network of physicians will faile the target. The optimost way is a saving of all
unnecessary medical even injourious performances. The choosed cost reduction strategy is not real
visible from outside but in fact limited cognizable and controlable. Evidence based health care can
be a ressource of treatment decisions and could train such decisions but it will not substitute
these decisions.
The second problem is the making of real familiy practitioners as
gatekeepers. Knowledge about the care system is still not making a real family practitioner, even
if this is the minimum condition of their work. Also contractual relationships between insurance
and doctor as a gatekeeper or financial incentives for patients are still making not a real family
practitioner as a gatekeeper. Only throughout the trust of patients supported by second oppinions
is making the real family practitioner as a gatekeeper.
„Doctor hopping” could
be the reaction by scarcity of trustworth family practitioners as gatekeepers.
The third
problem is the choosing of the optimal scale of a network due to the very different optimal size of
networks regarding the requirement of risk spreeds, of the motivated engagement, of competition,
incentives of inclusion of insurantes, they always need other net sizes. But it is possible, for
each requirement there could function different networks. A practice (doctor’s office) can be
a member in different networks in several levels.
The social transition from a small office
to a network of offices is in all business lines a cultural shock involving not only benefits also
psychical and social distress. In this there is no difference between health or agriculture or each
other business of trade and industry. The destiny of the joint doctor’s offices in Germany
suggest due to a very serious power to scatter this networks. The comparative analysis of
conflicts, straines, ressources and strategies of associations and networks could yield from a
developed methodical repository in sociology and social psychology what exists since 40 years (see
also Meyer - in this journal). But therefore must be included also the action problems, which
are only mentioned in passing of the according profession horizon.
Key words
Managed Care - Health Economics Mc Donalds
Medicine - Multinational Comparison - Evidence Based Health Care
