Druckentlastung im Aneurysmasack nach endovaskulärer Therapie von Aortenaneurysmen[*]

Zusammenfassung.

Ziel: In dieser tierexperimentellen Studie wird die Druckentlastung im Aneurysmasack nach endovaskulärer Therapie mit einer Stentprothese untersucht. Dabei wird insbesondere die Reduktion der maximalen Druckanstiegssteilheit (dp/dtmax) als Parameter der pulsatilen Druckbelastungen überprüft. Material und Methoden: Bei 12 Mischlingshunden wurden experimentelle Aortenaneurysmen als Patchplastik aus autologem Material erzeugt. Sämtliche aortale Seitenäste des Aneurysmabereichs wurden ligiert. Nach 12 wöchiger Rekonvaleszenz erfolgte eine endovaskuläre Behandlung mit polyesterummantelten Nitinol-Stentprothesen. Die Befunddokumentation und die Verlaufsuntersuchungen nach einer und sechs Wochen (je 6 Tiere) erfolgten mittels CT und Angiographie. Für die abschließenden hämodynamischen Untersuchungen wurde das Retroperitoneum über eine Laparotomie freigelegt. Ein Druckaufnehmer wurde direkt im ausgeschalteten Aneurysmasack plaziert. Die Referenzmessungen erfolgten über einen transfemoral eingebrachten Druckaufnehmer im Intravasalraum innerhalb der Stentprothese. Die simultane Ableitung der Druckkurve und der korrespondierenden Druckanstiegssteilheit erlaubte eine Messung der intra-extraluminalen Druckübertragung und der Dämpfung der maximalen Druckanstiegssteilheit (dp/dtmax). Ergebnisse: Gegenüber dem Nativgefäß war der Durchmesser der experimentellen Aneurysmen auf das zwei- bis dreifache vergrößert. Alle Aneurysmen wurden durch die Stentprothese erfolgreich von der Perfusion ausgeschaltet. Endoleaks wurden in allen Fällen mittels Spiral-CT und selektiver Angiographie ausgeschlossen. Nach einer Woche Follow-up war im ausgeschalteten Aneurysmasack eine signifikante Reduktion der Druckbelastung nachweisbar (Faktor 0,60 ± 0,17 systolisch, p < 0,01; Faktor 0,78 ± 0,21 für den Mitteldruck, p < 0,05). Insbesondere zeigte sich eine signifikante Reduktion der maximalen Druckanstiegssteilheit (Faktor 0,06 ± 0,05, p < 0,01). Der diastolische Blutdruck wurde nicht signifikant verändert. Gegenüber 1 Woche Follow-up wurden nach 6 Wochen keine abweichenden Druckbelastungen im Aneurysmasack gemessen. Schlußfolgerung: Stentprothesen bewirken eine signifikante Reduktion des systolischen Spitzendrucks und der maximalen Druckanstiegssteilheit (dp/dtmax) im ausgeschalteten Aneurysmasack. Sie reduzieren damit die Wandspannung in der erkrankten Aneurysmawand. Trotz kompletter Aneurysmaausschaltung tritt zunächst keine komplette Druckentlastung ein.

Endovascular Treatment of Aortic Aneurysms: Pressure Load of the Aneurysmal Sac in Successfully Treated Experimental Aneurysm.

Purpose: Stent grafting of aortic aneurysms should result in relief of pressure within the excluded aneurysmal sac, however confirming data are not available. This study evaluates the intra-extraluminal pressure translation and translation of maximum pressure increase (dp/dtmax) into the excluded aneurysmal sac after endovascular treatment of experimental aortic aneurysms. Materials and Methods: Experimental autologous aneurysms were created surgically using a patch from the sheath of the rectus abdominis muscle in 12 mongrel dogs. After 12 weeks reconvalescence, endovascular treatment was performed viafemoral access using dacron-covered nitinol stents. Spiral CT and angiography were performed at one week and six weeks follow-up and 6 animals each. Laparotomy was performed for hemodynamic measurements. A manometer-tipped catheter was introduced into the excluded aneurysmal sac. A second manometer-tipped catheter was placed intraluminally within the stent graft. Pressure curves and their first derivative dp/dt were simultaneously recorded to calculate the intra-extraluminal transmembraneous pressure transmission. Results: At one week follow-up systolic blood pressure and mean blood pressure were significantly reduced by factors of 0.60 ± 0.17 (p < 0.01) and 0.78 ± 0.3 (p < 0.05), respectively in the excluded aneurysm sac. The maximal pressure increase, dp/dt max, was considerably reduced by a factor of 0.06 ± 0.05 (p < 0.01). However, the diastolic blood pressure was not significantly changed. There were no hemodynamic differences between one and six weeks follow-up. Conclusion: In experimental aortic aneurysms, endovascular treatment with stent grafts significantly reduces the systolic peak pressure and dp/dt max in the excluded aneurysmal sac, and thereby significantly reduces the wall stress in the diseased aneurysm wall. Despite complete exclusion of the aneurysm, a considerable pressure load remains in the excluded aneurysmal sac.

Schlüsselwörter:

Abdominales Aortenaneurysma - Stentprothesen - Endovaskuläre Therapie - Hämodynamik

Key words:

Abdominal aortic aneursm - Stent grafts - Endovascular - Hemodynamics

1 Herrn Professor Dr. Manfred Thelen zum 60. Geburtstag gewidmet.

Literatur

• 1 Parodi J C, Palmaz J C, Barone H D. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms.  Ann Vasc Surg. 1991;  5 491-499
• 2 Blum U, Langer M, Spillner G, Mialhe C, Beyersdorf F, Buitrago-Tellez C, Voshage G, Düber C, Schlosser V, Cragg A H. Abdominal aortic aneurysms: preliminary technical and clinical results with transfemoral placement of endovascular self-expanding stent-grafts.  Radiology. 1996;  198 25-32
• 3 Blum U, Voshage G, Lammer J, Beyersdorf F, Töllner D, Kretschmer G, Spillner G, Polterauer P, Nagel G, Hölzenbein T, Turnher S, Langer M. Endoluminal stent-grafts for infrarenal abdominal aortic aneurysms.  N Engl J Med. 1997;  336 13-20
• 4 Boyle J R, Thompson M M, Nasim A, Sayers R D, Fishwick G, Bell P R. Proximal stent deployment without contrast during endovascular aneurysm repair: an improved technique.  J Endovasc Surg. 1996;  3 380-381
• 5 Dotter C T. Transluminally-placed coilspring endarterial tube grafts. Long-term patency in canine popliteal artery.  Invest Radiol. 1969;  4 329-332
• 6 Chuter T A, Risberg B, Hopkinson B R, Wendt G, Scott R A, Walker P J, Viscomi S, White G. Clinical experience with a bifurcated endovascular graft for abdominal aortic aneurysm repair.  J Vasc Surg. 1996;  24 655-666
• 7 Düber C, Schmiedt W, Pitton M B, Neufang A, Eberle B, Oelert H, Thelen M. Endovaskuläre Therapie aortaler Aneurysmen: Erste klinische Ergebnisse.  Fortschr Röntgenstr. 1996;  161 55-61
• 8 Jausseran J M, Stella N, Ferdani M, Mialhe E C. Endovascular treatment of abdominal aorta aneurysms using the Stentor device. Preliminary experience.  Minerva Cardioangiol. 1996;  44 563-579
• 9 Mialhe C, Amicabile C. Endovascular treatment of aneurysms of the subrenal aorta using the Stentor endoprosthesis. Preliminary series.  J Mal Vasc. 1995;  20 290-295
• 10 Parodi J C. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms and other arterial lesions.  J Vasc Surg. 1995;  21 549-557
• 11 Hausegger K A, Tiesenhausen K, Tauss J, Karaic R, Klein G E, Aman W, Koch G. Endoluminale Therapie infrarenaler Aortenaneurysmen mit dem Talent-System - Erste Erfahrungen mit einer neuen Endoprothese.  Fortschr Röntgenstr. 1998;  169 633-638
• 12 Krauss M, Ritter W, Bar I, Heilberger P, Schunn C, Raithel D. Bildgebung von Aortenendoprothesen und deren Komplikationen.  Fortschr Röntgenstr. 1998;  169 388-396
• 13 Chuter T A, Wendt G, Hopkinson B R, Scott R A, Risberg B, Walker P J, White G. Transfemoral insertion of a bifurcated endovascular graft for aortic aneurysm repair: the first 22 patients.  Cardiovasc Surg. 1995;  3 121-128
• 14 Gordon M K, Lawrence-Brown M M, Hartley D, Sieunarine K, Holden A, MacSweeny S T, Hellings M J. A self-expanding endoluminal graft for treatment of aneurysms: results through the development phase.  Aust NZJ Surg.. <1996/YR>;  66 621-625
• 15 Lumsden A B, Allen R C, Chaikof E L, Resnikoff M, Moritz N IW, Gerhard H, Castronuovo J J. Delayed rupture of aortic aneurysms following endovascular stent grafting.  Am J Surg. 1995;  170 174-178
• 16 Malina M, Ivancev K, Chuter T A, Lindh M, Lanne T, Lindblad B, Brunkwall J, Risberg B. Changing aneurysmal morphology after endovascular grafting: relation to leakage or persistent perfusion (see comments).  J Endovasc Surg. 1997;  4 23-30
• 17 Schmiedt W, Düber C, Neufang A, Eberle B, Pitton M, Thelen M, Oelert H. Endovaskuläre Therapie des Bauchaortenaneurysmas - Erste Ergebnisse mit der Implantation transluminärer Stent-Prothesen.  Z Herz-, Thorax-, Gefäßchir. 1995;  9 218-224
• 18 Ernst C B. Abdominal aortic aneurysm.  N Engl J Med. 1993;  328 1167-1172
• 19 Rozenblit A, Marin U L, Veith F J, Cynamon J, Wahl S I, Bakal C W. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm: value of postoperative follow-up with helical CT.  Am J Roentgenol. 1995;  165 1473-1479
• 20 Volodos N L, Karpovich I P, Troyan V I, Kalashnikova Y V, Sheakhanin V E, Ternyuk N E, Neoneta A S, Ustinov N I, Yakovenko L F. Clinical experience of the use of self-fixing synthetic prostheses for remote endoprosthetics of the thoracic and the abdominal aorta and iliac arteries through the femoral artery and as intraoperative endoprosthesis for aorta reconstruction.  Vasa Suppl. 1991;  33 93-95
• 21 Blum U, Langer M. Vascular stents and development of endoluminal therapy of aortic aneurysm.  Zentralbl Chir. 1996;  121 714-720
• 22 Veith F J, Goldsmith J, Leather R P, Hannan E L. The need for quality assurance in vascular surgery.  J Vasc Surg. 1991;  13 523-526
• 23 Matsumura J S, Pearce W H, McCarthy W J, Yao J S. Reduction in aortic aneurysm size: earl results after endovascular graft treatment. EVT Investigators.  J Vasc Surg. 1997;  25 113-123
• 24 Edwards W H, Naslund T C, Edwards W H, Jenkins J M, McPherson K. Endovascular grafting of abdominal aortic aneurysms. A preliminary study.  Ann Surg. 1996;  223 568-575
• 25 Moore W S, Rutherford R B. Transfemoral endovascular repair of abdominal aortic aneurysm: results of the North American EVT Phase 1 trial. EVT Investigators.  J Vasc Surg. 1996;  23 543-553
• 26 Chuter T A, Wendt G, Hopkinson B R, Scott R A, Risberg B, Kieffer E, Raithel D, Bockel J H. European experience with a system for bifurcated stent-graft insertion.  J Endovasc Surg. 1997 ;  4 13-22
• 27 Chuter T, Ivacev K, Malina M, Resch T, Brunkwall J, Lindblad B, Risberg B. Aneurysm pressure following endovascular exclusion.  Eur J Vasc Endovasc Surg. 1997;  13 85-87
• 28 Yusuf S W, Whitaker S C, Chuter T A, Ivancev K, Baker D M, Gregson R H, Tennant W G, Wenham P W, Hopkinson B R. Early results of endovascular aortic aneurysm surgery with aortouniiliac graft, contralateral iliac occlusion, and femorofemoral bypass.  J Vasc Surg. 1997;  25 165-172
• 29 Baxendale B R, Baker D M, Hutchinson A, Chuter T A, Wenham P W, Hopkinson B R. Haemodynamic and metabolic response to endovascular repair of infra-renal aortic aneurysms.  Br J Anaesth. 1996;  77 581-585
• 30 Wendt G, Vorwerk D, Chuter T A, Günther R W, Messmer B J. Secondary stabilization of aortic bifurcation Chuter endoprostheses by implantation of self-expanding metal stents.  Fortschr Röntgenstr. 1996;  164 72-74
• 31 Yusuf S W, Baker D M, Chuter T A, Whitaker S C, Wenha P W, Hopkinson B R. Transfemoral endoluminal repair of abdominal aortic aneurysm with bifurcated graft.  Lancet. 1994;  344 650-651
• 32 Chuter T, Green R M, Quriel K, Fiore W M, DeWeese J A. Transfemoral endovascular aortic graft placement.  J Vasc Surg. 1993;  18 185-197
• 33 Palmaz J C, Tio F O, Laborde J C, Clem M, Rivera F J, Murphy K D, Encarnicion C E. Use of stents covered with polytetraflouroethylene in experimental abdominal aortic aneurysm.  J Vasc Interv Radiol. 1995;  6 879-885
• 34 Boudghene F, Anidjar S, Allaire E, Osborne-Pellegrin M, Bigot J M, Michel J B. Endovascular grafting in elastase-induced experimental aortic aneurysms in dogs: feasibility and preliminary results.  J Vasc Interv Radiol. 1993;  4 497-504
• 35 Laborde J C, Parodi J C, Clem N W, Tio F O, Barone H D, Rivera F J, Encarnacion E C, Palmaz J C. Intraluminal bypass of abdominal aortic aneurysm: feasibility study.  Radiology. 1992;  184 185-190
• 36 Wilson G J, Klement P, Kato Y P, Martin J B, Khan I J, Alcime R, Dereume J P, MacGregor D C, Pinchuk L. A self-expanding bifurcated endovascular graft for abdominal aortic aneurysm repair. An initial study in a canine model.  ASAIO J. 1996;  42 386-393
• 37 Dereume J P, Ferreira J, Dehon P, Cavenaile J C, Minh T, Motte S, Guyot S, Wautrecht J C. Treatment of abdominal aortic aneurysm by application of a Corvita endoprosthesis. Medium-term results of a feasibility study.  Chirurgie. 1996;  121 428-431
• 38 Orend K H, Heymer B, Pamler R S, Hahn J, Sunder-Plassmann L. Histomorphological examination of endoluminal stent grafting in the descending aorta in a sheep model.  Thorac Carciovasc Surg. 1996;  44 132-135
• 39 Murphy K D, Richter G M, Henry M, Encarnacion C E, Le V A, Palmaz J C. Aortoiliac aneurysms: management with endovascular stent-graft placement.  Radiology. 1996;  198 473-480
• 40 Stringfellow M M, Lawrence P F, Stringfellow R G. The influence of aorta-aneurysm geometry upon stress in the aneurysm wall.  J Surg Res. 1987;  42 425-433
• 41 Braunwald E. Heart disease, Textbook of cardiovascular medicine. W. B. Saunders Company 1988: 405
• 42 Criado E, Marston W A, Woosley T J, Ligush L, Chuter T A, Baird C, Suggs C A, Mauro M A, Keagy B A. An aortic aneurysm model for the evaluation of endovascular exclusion prostheses.  J Vasc Surg. 1995;  22 306-315
• 43 Parodi J C. Endovascular repair of aortic aneurysms, arteriovenous fistulas, and false aneurysms.  World J Surg. 1996;  20 655-663

1 Herrn Professor Dr. Manfred Thelen zum 60. Geburtstag gewidmet.